Figura 2 Gráficos de dispersão mostrando correlação entre as pontuações UCLA e ASES pré-operatórias com as pontuações aos 6 meses (6M), 12 meses (12M) e 24 meses (24M) pós-operatórias.

Histórico: Há mais de 40 escalas de avaliação da dor e função do ombro. Alguns estudos correlacionaram os resultados obtidos usando escalas diferentes, mas nenhum comparou os resultados obtidos pela Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA) e a American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES).

Métodos: Realizamos um estudo retrospectivo para avaliar os pacientes que foram submetidos ao reparo artroscópico do manguito rotador com acompanhamento de 2 anos. Os pacientes foram avaliados pela escala UCLA e pela ASES no pré-operatório e nos meses 6,12 e 24 após a cirurgia. O coeficiente de correlação de Pearson (r) foi calculado para medir o grau de correlação entre as pontuações nas duas escalas.

Resultados: Avaliamos 143 pacientes. Após 24 meses de pós-operatório, as pontuações nas escalas UCLA e ASES foram de 30,4 ± 5,8 e 81,2 ± 20,8, respectivamente(P < .001). As pontuações UCLA e ASES mostraram uma correlação muito alta (r = 0.91, P < .001). Em todas as avaliações clínicas pós-operatórias, as pontuações obtidas a partir das 2 escalas obtiveram correlação alta ou muito alta (r = 0.87-0.92, P < .001). Para as pontuações pré-operatórias, a correlação foi moderada (r = 0.67, P < .001).

Conclusão: As pontuações UCLA e ASES apresentaram uma correlação muito alta na avaliação do tratamento cirúrgico da rotura do manguito rotador. No período pré-operatório, a correlação foi moderada.

Nível de evidência: Estudo científico básico, validação do sistema de classificação

Palavras-chave: Rotura do Manguito rotador, artroscopia, reabilitação, ombro, escalas de pontuação, reparo do manguito rotador.

A medicina baseada em evidências reconhece que a prática médica integra a experiência clínica com a capacidade de analisar e aplicar o conhecimento científico de uma forma racional.12 As pontuações resultantes e os questionários para avaliação clínica são usadas, em geral, para avaliar os resultados cirúrgicos de forma objetiva e permitir a comparação entre diferentes estudos.15 A força de uma escala de avaliação depende da sua validade, reprodutibilidade, sensibilidade e capacidade de resposta.9

Há mais de 40 escalas para avaliar a função e a dor do ombro. Nos últimos 5 anos, a escala UCLA11 e a escala ASES23 foram usadas em 35% e 59%, respectivamente, dos estudos publicados em publicações ortopédicas de grande impacto.18 A escala UCLA apresenta confiabilidade que varia de moderada a muito alta8 e não é considerada adequada para pesquisas clínicas.16 A escala ASES, no entanto, possui alta confiabilidade, validade e capacidade de detectar diferenças significativas.21

Alguns estudos correlacionaram os resultados obtidos entre as diferentes escalas e determinaram se existe alguma semelhança entre os resultados obtidos.1,3,6,9,13,14,24-27 Apenas 5 estudos avaliaram as escalas aplicadas em pacientes com rotura do manguito rotador,1,9,13,24,25 um deles correlaciona a pontuação da escala UCLA24; dois estudos correlacionam a pontuação obtida pela escala ASES9, 25 com outras ferramentas. Até à data, nenhum estudo avaliou a correlação das pontuações obtidas pela UCLA e pela escala ASES.

O principal objetivo deste estudo foi avaliar a correlação entre as pontuações UCLA e ASES antes e depois do tratamento cirúrgico para rotura do manguito rotador. O objetivo secundário era determinar os resultados clínicos pós-operatórios da reparação artroscópica do manguito rotador.

Materiais e métodos

Concepção do estudo

Realizamos um estudo retrospectivo, avaliando uma base de dados prospectiva de pacientes que foram submetidos a um reparo artroscópico de rotura no manguito rotador. Os procedimentos foram realizados de 1 de dezembro de 2012 a 31 de Março de 2014, por 4 cirurgiões da mesma instituição.

Participantes

Incluímos todos os pacientes que foram submetidos ao reparo artroscópico do manguito rotador que passaram por, pelo menos, 2 anos de acompanhamento. Excluímos os pacientes com procedimentos prévios no ombro, instabilidade glenoumeral, artrose glenoumeral, ou capsulite adesiva do ombro; além daqueles em quem as avaliações clínicas não foram realizadas.

Variáveis e Pontuações Resultantes

Todos os pacientes foram avaliados pelo mesmo fisioterapeuta, um que não esteve envolvido no tratamento. As pontuações UCLA e ASES foram obtidas no período pré-operatório, e depois, aos 6, 12 e 24 meses pós tratamento cirúrgico. A avaliação clínica pré-operatória foi realizada 1 semana antes do reparo do manguito rotador.

As variáveis dos pacientes (idade e sexo), as características da lesão (tendões afetados, tamanho da lesão e degeneração gordurosa) e a intervenção foram adicionadas à base de dados pelos cirurgiões participantes do estudo. Também coletamos informação cirúrgica sobre a cabeça longa do bíceps, (tenotomia, tenodese, ou nenhum tratamento), porção distal da clavícula (ressecção da porção distal ou nenhum tratamento), e lesões no tendão subescapular e póstero-superior no manguito rotador (desbridamento, reparo, ou nenhum tratamento), assim como a realização de acromioplastia.

Procedimento cirúrgico

Os procedimentos foram realizados com o paciente sob anestesia geral em associação a bloqueio interescalênico. O paciente foi colocado em posição de cadeira de praia a e usamos os portais convencionais (posterior, anterior e lateral). Quando necessário, foram utilizados portais adicionais.

Uma bursectomia foi realizada em todos os casos. Uma acromioplastia foi realizada em todos os casos com lesões póstero-superiores reparáveis do manguito rotador e acrômio curvo ou ganchoso, de acordo com a classificação de Bigliani.4 Realizou-se uma tenotomia ou tenodese do bíceps nos casos de lesão parcial ou instabilidade deste tendão. Com um artroscópico de 30° posicionado no portal posterior, inspecionamos o aspecto do tendão subescapular, através de manobra de alavancagem (lever-push), 5 em todos os casos.

A inserção tendinosa foi palpada através dos portais anterior e anterolateral, com um probe quando necessário. Reparamos as roturas completas e parciais, com lesões superiores a 5 mm de espessura, no subescapular (usando uma lâmina shaver para medir). Foram realizadas suturas das lesões póstero-superiores do manguito rotador após desbridamento do tubérculo maior, com âncoras com 2 fios e fileira única.

Análise estatística

As variáveis contínuas foram submetidas à avaliação da normalidade com o teste de Kolmogorov–Smirnov, e à avaliação da homogeneidade, pelo teste de Levene. Nós representamos as variáveis contínuas como desvios padrão e médias, e as variáveis categóricas como valores absolutos e porcentagens.

Usamos o teste t de Student para comparar os valores obtidos, pelas duas diferentes escalas, no período pré-operatório com os obtidos no período pós-operatório. O coeficiente de correlação de Pearson (r) foi calculado para medir o grau de correlação entre as pontuações nas duas escalas.

Os dados foram estratificados por idade, sexo, tempo de avaliação clínica, e presença de rotura do supraespinhal para observar se o coeficiente de correlação variou entre os 2 resultados. O teste de Fisher foi utilizado para verificar se havia diferença no grau de correlação entre os diferentes subgrupos.

Foi aplicada regressão linear com as pontuações obtidas pelas avaliações clínicas pré e pós-operatória para definir coeficientes para a conversão dessas pontuações. Usamos software SPSS para Mac (versão 21.0; Chicago, IL, EUA) para a análise de dados, com um nível de significância de 5%.

Resultados

Incluímos 168 pacientes no estudo: 10 casos com cirurgia prévia no ombro e 2 com capsulite adesiva foram excluídos. Além disso, 13 pacientes foram perdidos durante o acompanhamento.

A média de idade foi de 56,2 ± 9,5 anos, e a amostra foi composta por 77 mulheres (53,8%) e 66 homens (46,2%). Roturas de espessura total do tendão foram identificadas em 132 pacientes durante o tratamento artroscópico (92.3%), e descobrimos lesões totais ou parciais do tendão subescapular em 89 pacientes (62.2%). Os dados clínicos e demográficos dos pacientes são apresentados na tabela I.

As pontuações pré-operatórias UCLA e ASES foram de 13, 7 ± 4, 6 e 38,3 ± 19,4, respectivamente. Aos 24 meses após o tratamento cirúrgico, as pontuações foram de 30, 4 ± 5, 8 e 81,2 ± 20,8; respectivamente (P < .001) (Tabela II).

As pontuações UCLA e ASES mostraram uma correlação muito alta (r = 0.91, P < .001) (Fig. 1). Em todas as avaliações clínicas pós-operatórias, as pontuações obtidas a partir das 2 escalas tiveram uma correlação elevada ou muito elevada, com valores r entre 0, 87 e 0, 92 (P < .001). No período pré-operatório, as pontuações foram correlacionadas de forma moderada  (r = 0.67, P < .001); este valor r foi inferior, sob a perspectiva estatística, aos valores r do outro período analisado (P < .001) (Fig. 2). Nas outras análises dos subgrupos, as diferenças entre os coeficientes de correlação foram pequenas (Tabela III).

Através de regressão linear, obtivemos 2 coeficientes para a conversão das pontuações pré-operatória e pós-operatória.

O coeficiente pré-operatório foi o seguinte: ASES = (UCLA x 2.9) − 1 (P < .001).

O coeficiente pós-operatório foi o seguinte: ASES = (UCLA x 3.2) − 13 (P < .001).

Tabela 1 Características demográficas e clínicas de referência

Tabela 2 Pontuações clínicas em períodos pré-operatório e pós-operatório

Figura 1 Gráfico de dispersão mostrando correlação entre as pontuações da Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA) e American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES).

Figura 2 Gráficos de dispersão mostrando correlação entre as pontuações UCLA e ASES pré-operatórias com as pontuações aos 6 meses (6M), 12 meses (12M) e 24 meses (24M) pós-operatórias.

Tabela 3 correlação das pontuações UCLA e ASES na análise de subgrupos

Discussão

Nossos resultados mostram uma correlação muito alta entre as pontuações UCLA e ASES (r = 0.91, P < .001), sendo alta no sexto mês do pós-operatório (r = 0.87, P < .001) e muito alta no mês 12 e 24 (r = 0.90 e 0.92, P < .001). A correlação foi moderada (r = 0.67, P < .001)no período pré-operatório.

Até à data, poucos estudos avaliaram a correlação entre as pontuações para os ombros1,3,6,9,13,14,24-27 e apenas 5 avaliaram pacientes com lacerações no manguito rotador. 1,9,13,24,25 Nenhum avaliou a correlação entre as escalas UCLA e ASES. Skutek et al25 encontraram uma correlação de 0.87 entre a escala ASES e a Constant-Murley em um estudo com pacientes que foram submetidos a reparação aberta.

Romeo et al24 compararam os resultados das escalas UCLA, Constant-Murley e o Teste Simples do Ombro (SST) aplicadas em pacientes submetidos a cirurgia aberta. As correlações entre a escala UCLA e as escalas Constant-Murley e SST foram de 0,66 e 0,76;  em respectivo. As escalas Constant-Murley e SST obtiveram um coeficiente de correlação de 0,70. Gilbart e Gerber13 encontraram correlação de 0,80 entre as escalas de Constant-Murley e a escala Subjective Shoulder Value. Allom et al1 descreveram correlação, entre as escalas Constant-Murley e a de Oxford, em 0.77 para procedimentos abertos e em 0.89 para procedimentos artroscópicos. Cunningham et al9 estudaram pacientes submetidos a reparação artroscópica e encontraram correlações entre as escalas ASES e a Avaliação Única Numérica (Single Assessment Numerical Evaluation) em 0.75 e 0.88 para procedimentos primários e revisões, em respectivo.

Nosso estudo avaliou os pacientes em 4 oportunidades padronizadas durante o acompanhamento, proporcionando informações adicionais acerca da correlação entre as pontuações durante a recuperação. Com exceção do estudo de Allom et al, 1 os outros estudos sobre o reparo do manguito rotador constituíram de avaliação transversal 25 ou de avaliação pós-operatória única.9,13,24

Nossa série de casos teve um número menor de pacientes que em 2 de 3 de estudos semelhantes1,9,13. No entanto, ele descreveu uma série de avaliações que só é menor do que a de Allom et al,1 para o fato de que foram usada avaliações em momentos diferentes durante o acompanhamento.

O nosso estudo incluiu apenas pacientes que foram submetidos ao reparo artroscópico primário do manguito rotador. O que dá maior validade interna aos dados e pode explicar por que encontramos uma correlação maior do que a relatada por autores de outros estudos.1,13,24,25 Deve-se enfatizar que Allom et al1 obtiveram correlações bem mais altas no subgrupo de reparos artroscópicos. Por outro lado, Cunningham et al9 observaram um maior consenso em casos de revisão.

Outro ponto favorável deste estudo é que nós determinamos um coeficiente de conversão entre as pontuações resultantes, algo que não foi feito pelos outros autores.1,9,13,24,25 Obtivemos, através de regressão linear, coeficientes pré-operatórios e pós-operatórios para conversão entre as 2 escalas (UCLA e ASES). Acreditamos que o coeficiente obtido pode ser útil para estudos futuros, facilitando a comparação de resultados entre estudos que utilizam as 2 escalas.

A pontuação ASES possui alta confiabilidade, validade e capacidade para detectar diferenças significativas.21 a escala UCLA foi desenvolvida para avaliar pacientes submetidos a artroplastia total dos ombros2 e foi utilizada pela primeira vez por Ellman et al10 para avaliar os resultados do tratamento de roturas do manguito rotador. É criticada por apresentar confiabilidade que varia de moderada a muito alta.8 As ambiguidades em seus itens podem dificultar a resposta do paciente; devido a inconsistências na validade, confiabilidade e capacidade de resposta; a escala é considerada uma ferramenta não-ideal para pesquisa clínica.16

Além disso, a porção relativa à satisfação torna a ferramenta apropriada apenas para a avaliação pós-operatória 16, o que pode explicar a correlação apenas moderada encontrada por nós no período pré-operatório. Apesar destas diferenças, os nossos resultados mostram que estas escalas têm uma excelente correlação no período pós-operatório e podem ser utilizadas por diferentes cirurgiões ortopédicos de acordo com a sua preferência.

No que diz respeito aos resultados clínicos, observamos que o reparo artroscópico do manguito rotador mostrou uma melhora significativa nas pontuações resultantes. As escalas UCLA e ASES aumentaram de 13,7 ± 4.6 e em 38,3 ± 19.4, em respectivo, na avaliação pré-operatória e em 30,4 ± 5.8 e 81,2 ± 20.8, respectivamente, aos 2 anos de acompanhamento. Estes resultados são compatíveis com outros estudos que avaliaram o reparo do manguito rotador em fileira única. 7, 17, 19, 20, 22

O nosso estudo tem algumas limitações. Avaliamos apenas casos de reparo primário do manguito rotador, portanto, os resultados e o coeficiente de conversão podem não ser aplicáveis a outros problemas dos ombros, bem como para cirurgia de revisão. As escalas foram aplicadas por um único avaliador; portanto, não é possível avaliar a confiabilidade intraoobservadores e interobservadores. Além disso, em 98% dos casos, o reparo póstero-superior do manguito rotador foi realizado. Portanto, os dados podem não ser aplicáveis a roturas isoladas do tendão subescapular.

 

Conclusão

As pontuações UCLA e ASES apresentaram uma correlação muito alta na avaliação do tratamento cirúrgico da rotura do manguito rotador. No período pré-operatório, a correlação foi moderada. Os nossos resultados mostram que estas escalas têm uma excelente correlação no período pós-operatório e podem ser utilizadas por diferentes cirurgiões ortopédicos de acordo com a sua preferência.

 

Exoneração

Os autores, suas famílias imediatas, e qualquer fundação de pesquisa com a qual estão afiliados não receberam quaisquer pagamentos financeiros ou outros benefícios de qualquer entidade comercial relacionada ao assunto deste artigo.

 

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