Estudo sobre a Influência da lesão do subescapular no escores funcionais de pacientes submetidos a reparo do manguito rotador

Nesse estudo temos o objetivo de avaliar a influência das lesões do terço superior do tendão subescapular nos escores funcionais de pacientes submetidos ao reparo artroscópico do manguito.

Objetivo: Avaliar a influência das lesões do terço superior do tendão subescapular nos escores funcionais de pacientes submetidos ao reparo artroscópico do manguito.

Métodos: Divisão em três grupos, conforme condição do tendão subescapular: intacto; ruptura de espessura parcial ou ruptura do terço superior de espessura total. Comparamos escores funcionais. Em seguida, a influência das lesões do bíceps e do infraespinhal nos escores foi testada através de análise de regressão multivariada.

Resultados: Avaliamos 307 ombros em 297 pacientes. Rupturas subescapulares no terço superior de espessura total apresentaram escores significativamente piores aos pacientes com tendão intacto. Rupturas de espessura parcial apresentaram escore sem diferença significativa em relação aos demais. Pacientes com rupturas do terço superior de espessura total apresentaram maior taxa de lesão e instabilidade tendínea do bíceps. Análise multivariada mostrou que as rupturas tendíneas do bíceps e infraespinhal não influenciaram os escores.

Conclusão: Pacientes com lesão do terço superior de espessura total do tendão do subescapular apresentaram escores funcionais piores do que pacientes com tendão intacto submetidos ao reparo artroscópico posterossuperior do manguito. Pacientes com rupturas do subescapular com espessura total foram mais propensos a apresentar rupturas do bíceps, sem influenciar escores funcionais.

Nível de Evidência I, Estudo clínico randomizado.

Descritores: Manguito Rotador. Artroscopia. Lesão.

INTRODUÇÃO

A tendinopatia do manguito rotador é a principal razão para se buscar uma clínica ambulatorial especializada em ombro¹, e 20% da população possui lesão nestes tendões.² O número de cirurgias para reparo do manguito rotador está crescendo^3,4 e provoca grande impacto econômico.⁵ Entre os tendões afetados, o subescapular foi o que recebeu menos atenção na literatura ortopédica.⁶ Cerca de 1% de todas as lesões do manguito rotador afetaram, de forma isolada, o tendão subescapular,^7,8 enquanto mais da metade dos pacientes com lesões no supraespinhal também apresentaram lesões associadas no subescapular.^9,10

A importância biomecânica do tendão subescapular foi descrita. Roturas que afetam 50% da extensão do tendão resultam em maior transposição glenoumeral anterposterior.¹¹ As chances de ocorrência de pseudoparalisia em lesões maciças do manguito rotador são maiores em lesões que afetam o tendão por inteiro.¹² Entretanto, as pesquisas clinicas com foco apenas na avaliação de lesões maciças do manguito rotador não observaram nenhuma diferença estatística entre os pacientes com e sem lesão subescapular.¹³

A maior parte das lesões que afetam o subescapular, sejam de espessura parcial ou total, envolve apenas o terço superior do tendão.¹⁴ As repercussões clínicas deste tipo de lesão ainda não foram descritas na literatura. O objetivo deste estudo foi avaliar a influência de uma lesão no terço superior do subescapular nos escores funcionais pré-operatórios, de acordo com a escala American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) ¹⁵ em pacientes submetidos a reparação artroscópica posterossuperior do manguito rotador.

MÉTODOS

Concepção e configuração do estudo

Este foi um estudo coorte retrospectivo que comparou os escores funcionais de três grupos de pacientes de acordo com as características do tendão subescapular avaliadas por via astroscópica: tendão intacto, lesão de espessura parcial, ou lesão de espessura total do terço superior. Os pacientes incluídos foram submetidos à artroscopia para o tratamento de rotura do manguito rotador de janeiro de 2013 a maio de 2017 e tiveram sua função do ombro analisada uma semana antes da cirurgia de acordo com a escala American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES). Todos os pacientes foram submetidos à ressonância magnética pré-operatória (IRM), sem uso de contraste intra-articular, num aparelho de 1.5T. Pacientes com rotura parcial no subescapular isolada, artropatia do manguito rotador, artrite glenoumeral moderada ou grave, de acordo com Samilson e Prieto,¹⁶ e cirurgia prévia no ombro foram excluídos.

Variáveis analisadas

As seguintes variáveis relativas ao paciente foram registradas: idade, sexo, lado afetado, tabagismo, diabetes, problemas relativos ao trabalho e trauma anterior. As variáveis relativas à lesão foram: condição do tendão subescapular (intacto, lesão parcial, total no terço superior); condição dos tendões supraespinhal e infraespinhal (intacto, lesão parcial da bursa, lesão articular parcial, ou lesão total); retração dos tendões supraespinhal e infraespinhal de acordo com a classificação proposta por Boileau et al.¹⁷ (Estágio I – retração menor; Estágio II – retração moderada; Estágio III – retração severa; Estágio IV – lesão maciça); condição e estabilidade da cabeça longa do tendão bicipital; e grau de degeneração lipídica dos músculos subescapular, infraespinhal e supraespinhal, de acordo com Fuchs et al.¹⁸ Todas as variáveis relativas à lesão foram determinadas através de inspeção artroscópica, com exceção da degeneração lipídica muscular.

As avaliações funcionais foram realizadas uma semana antes do procedimento cirúrgico, de acordo com a escala ASES (0 a 100 pontos) ¹⁵. Esta escala inclui um componente para dor que varia entre 0 e 10 pontos, representando 50% do escore global, e um componente funcional baseado nas respostas dos pacientes à dez perguntas sobre o cotidiano, representando os outros 50%.

Imagem por Ressonância Magnética

Os exames de ressonância magnética foram realizados em um Imã de 1.5T, com utilização de uma bobina de ombro. O protocolo para obtenção das imagens incluía varredura coronal oblíqua para obtenção da densidade de prótons (TR/TE, 2,800/38; FOV 14 cm; espessura do corte 3,5 mm; espaço de 0,4 mm; matriz de 320 x 256), imagens axiais, coronais oblíquas e sagitais oblíquas com supressão de gordura, ponderadas em T2 (TR/TE 3,400/50; FOV, 14 cm; espessura do corte 3,5 mm; espaço de 0,4 mm; matriz de 320 x 256) e imagens sagitais oblíquas ponderadas em T1 (TR/TE 780/15; FOV 14 cm; espessura do corte 3,5 mm; espaço de 0,4 mm; matriz de 320 x 256). Não foram utilizados contraste paramagnético intravenoso ou intra-articular (gadolínio).

Artroscopia

Os procedimentos foram realizados sob anestesia geral em associação com bloqueio interescalênico. Os pacientes foram colocados em posição cadeira de praia e os portais convencionais (posterior, anterior e lateral) foram usados. Com um artroscópio de 30° posicionado no portal posterior, inspecionamos o aspecto do tendão subescapular, através de manobra de alavancagem (lever-push), ¹⁹ em todos os casos. Através dos portais anterior e anterolateral, a inserção tendinosa foi palpada, e uma sonda foi utilizada quando necessária. Nos casos em que a visualização do subescapular era restringida pelo tendão do bíceps, devido à instabilidade ou rotura parcial, foram realizados uma tenotomia e um desbridamento. As outras variáveis já descritas foram inspecionadas de forma padronizada.

Análise estatística

As variáveis contínuas foram testadas para a normalidade com o teste Kolm-ogorov-Smirnov, e a homogeneidade foi avaliada pelo teste de Levene. As variáveis contínuas foram apresentadas como desvios médio e padrão e as variáveis de natureza categórica como valores absolutos e percentuais. Os resultados funcionais foram comparados entre os grupos através do teste ANOVA e do teste pós-hoc de Bonferroni.

Variáveis clínicas pré-operatórias que apresentam diferenças com um valor p < 0, 1 foram avaliadas com a análise de regressão multivariada para testar a associação com os escores ASES, excluindo possíveis fatores concomitantes. A análise foi realizada usando o software SPSS versão 21.0, com um nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Nós realizamos 453 reparos de manguito rotador durante o período analisado no estudo. Os seguintes pacientes não foram incluídos na análise: cirurgias abertas (54), lesão isolada do subescapular (5), necessidade de nova cirurgia (3), lesões no subescapular que afetassem mais que o terço superior (40) e aqueles sem informação clínica pré-operatória (44). A coorte final compreendia 307 ombros de 297 pacientes.

As variáveis relativas ao paciente não apresentaram qualquer diferença entre os grupos (Tabela 1). Da mesma forma, não houve diferenças de significância estatística em relação às características das lesões supraespinhais e infraespinhais (Tabela 2). Pacientes com lesão total no subescapular, associação com o escore ASES (variável dependente). Não houve associação, com significância estatística, entre as características do bíceps e do infraespinhal com os escores funcionais, enquanto as lesões do subescapular foram associadas a piores escores ASES (Tabela 4).

Tabela 1. Variáveis relativas ao paciente divididas de acordo com os grupos de estudo.

Tabela 2. Variáveis relativas à lesão divididas de acordo com os grupos de estudo.

Tabela 3. Correlação entre o tipo de lesão do subescapular e o escore ASES

Tabela 4. Análise de regressão múltipla para controle de fatores concomitantes

DISCUSSÃO

O subescapular é o maior músculo do manguito rotador, e é muito importante para o equilíbrio das forças da articulação glenoumeral.²⁰ Apesar deste fato, foi muito negligenciado pela literatura ortopédica, sendo chamado de “tendão esquecido”.²⁰ Lesões isoladas do subescapular são raras, representam apenas 1% de todas as lesões.^7,8 No entanto, sua presença associada à lesões do supraespinhal são vistas em mais de 50% dos reparos artroscópicos do manguito rotador.^9,10 Furukawa et al.¹⁴ relataram lesão subescapular em 69% dos casos em sua série, a maioria consistindo de lesões parciais (35%) ou totais (25%) do terço superior. As imagens de ressonância magnética apresentam baixa sensibilidade a essas lesões, em especial às parciais, o que dificulta o diagnóstico correto e o tratamento.¹⁰ Em lesões maciças, o envolvimento de mais de 50% da extensão do tendão resulta em pior funcionamento e aumenta as chances de pseudoparalisia. ¹² No entanto, há poucos dados na literatura acerca do impacto clínico das lesões mais frequentes, as que afetam apenas o terço superior do tendão.

Os nossos resultados demonstram que os pacientes com lesões de espessura total do terço superior do subescapular apresentam resultados funcionais significativamente piores, com base na escala ASES, se comparados aos pacientes com o tendão intacto. O escore funcional médio dos pacientes com lesão total foi de 8,1 pontos a menos do que o escore de pacientes com tendões intactos. Pacientes com lesões parciais do subescapular obtiveram um resultado pior que os pacientes com tendões intactos e um resultado melhor que pacientes com lesões totais, mas a diferença não apresentou significância estatística.

Em contraste às nossas descobertas, Park et al. não observaram diferenças nos escores ASES entre os pacientes com tendão subescapular intacto (44.4±20.1), aqueles com acometimento da metade superior do subescapular (38.9±19.7), e aqueles com acometimento do tendão subescapular inteiro (43.1±26.7). Em comparação com nosso estudo, a série deles incluiu um número menor de indivíduos (92 pacientes) e analisou apenas lesões maciças do manguito rotador com pseudoparalisia. Além disso, o estudo deles não avaliou a influência das lesões de espessura total.

Tanto quanto sabemos, nosso estudo é o primeiro a avaliar a influência que as lesões na porção superior do subescapular exercem nos escores funcionais pré-operatórios entre os pacientes submetidos a reparo artroscópico posterossuperior do manguito rotador. Estes dados fornecem mais evidências acerca da relevância clínica das lesões subescapulares do terço superior.

Devemos enfatizar que a diferença de 8.1 pontos, apesar de apresentar significância estatística, não alcança a diferença mínima com importância clínica, definida como 12 pontos para a escala ASES.²¹ Contudo, fomos capazes de demonstrar que as lesões do subescapular têm influência direta nos escores funcionais dos pacientes, apresentando disparidade inicial por causa das lesões posterossuperiores do manguito rotador. A escala ASES já foi usada em estudos anteriores que analisaram lesões subescapulares.^13,22 Esta escala é a segunda mais utilizada para a avaliação das lesões no manguito rotador, e foi usada em 59% dos estudos publicados em revistas de grande impacto²³, pois apresenta alta confiabilidade, validade e sensibilidade para detectar diferenças clínicas significativas.²⁴

Por outro lado, pode não apresentar sensibilidade suficiente para a análise de subtipos de lesões no manguito rotador. Enfatizamos que a escala ASES não tem domínio específico para força, e mesmo escalas que incluem esta avaliação, tais como as escalas Constant-Murley e UCLA, servem apenas para a força de elevação, com foco no tendão supraespinhal.

Os grupos comparados neste estudo apresentaram diferenças significativas no que diz respeito à presença de lesões biciptais. Este resultado era esperado, dada a proximidade anatômica entre a porção superior do tendão subescapular, Polia medial e a cabeça longa dos bíceps. A associação entre as lesões do subescapular e o acometimento do tendão do bíceps já foi descrito.^9,10 A ausência de associação entre as lesões do bíceps e os escores ASES, descoberta na análise de regressão múltipla, excluiu a influência das lesões do tendão do bíceps como fator concomitante para a avaliação do subescapular. Da mesma forma, as lesões do tendão infraespinhal que apresentaram tendência a serem maiores em pacientes com lesões totais do subescapular, não foram associadas aos escores ASES, e não influenciaram a comparação entre os grupos.

O nosso estudo possuía algumas limitações. Somente avaliamos pacientes no período pré-operatório com dor refratária no ombro, e nossas descobertas não podem ser transpostas com segurança para a população com lesões assintomáticas. Os grupos estavam desequilibrados em relação à taxa de lesões e instabilidade nos tendões do bíceps, o que pode ter influenciado a comparação entre os grupos. No entanto, a análise de regressão múltipla não mostrou qualquer influência desta variável nos escores funcionais. Embora as lesões parciais do subescapular não exerçam influência sobre os escores funcionais, este estudo não avaliou a evolução das lesões, nem os fatores de risco para a progressão das lesões. Por conseguinte, não podemos formular recomendações específicas acerca do tratamento de lesões parciais. Os pontos fortes do estudo incluíram o caráter inovador da pesquisa, a grande casuística e o uso de artroscopia para definir os grupos de estudo, considerado o método de diagnóstico padrão mais utilizado.²⁵ Além disso, a inclusão de apenas lesões do terço superior do subescapular aumentou a validade interna do estudo.

Conclusão, poderíamos demonstrar que os escores funcionais dos pacientes submetidos a reparos posterossuperiores do manguito rotador são influenciados, de forma direta, pela presença de lesões subescapulares de espessura total da porção superior. Ademais, pacientes com lesões subescapulares totais apresentaram uma alta taxa de lesões e instabilidade no bíceps, mas este fato não influenciou os escores funcionais. Lesões parciais não afetaram os resultados clínicos de forma significativa. A relevância clínica das lesões totais do terço superior do subescapular, em associação a lesões posterossuperiores do manguito rotador, foi demonstrada, e esses dados podem ser capazes de ajudar a tomada de decisões dos cirurgiões acerca do reparo das lesões do subescapular.

AGRADECIMENTOS

Thais Cristina Pereira Vasques, assistente de pesquisa, por sua contribuição na obtenção dos dados do estudo.

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