Fratura proximal do úmero tratada

O estudo de comparação entre hastes intramedulares e placas de compressão no tratamento de fraturas do colo cirúrgico do úmero proximal foi realizado em conjunto por Mauro E. C. Gracitelli, PhD*, Eduardo A. Malavolta, PhD, Jorge H. Assunção, MD, Kodi E. Kojima, PhD, Paulo R. dos Reis, MD, Jorge S. Silva, PhD, Arnaldo A. Ferreira Neto, PhD, Arnaldo J. Hernandez, PhD no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, Brasil

As fraturas proximais do úmero (FPU) são o terceiro tipo mais comum de fraturas entre adultos com mais idade. A incidência delas, hoje de 105 em cada 100.000 indivíduos, está aumentando, similar a outras fraturas ligadas a osteoporose.

Fraturas com desvio são, em geral, tratadas com cirurgia apesar da controvérsia acerca de suas vantagens comparadas ao tratamento conservador. A osteossíntese com placa de compressão bloqueada é considerado o tratamento-padrão para estas fraturas. No entanto, sua realização está associada a uma taxa alta de complicações. A fixação com hastes intramedulares bloqueadas traz algumas vantagens biomecânicas, inclusive maior rigidez na carga de torção, valgo e varo, mas suas desvantagens incluem o risco de lacerações do manguito rotador e não contribuir para a redução da fratura.

Diferentes estudos compararam estes dois métodos de fixação. Os resultados clínicos dos estudos coorte são similares, ao passo que a percentagem de complicações associadas ao tratamento com hastes foi inferior ou similar. O único estudo randomizado realizado até à data, e que analisou apenas fraturas de 2 partes, reportou pontuações de Constant-Murley similares e uma menor taxa de complicações no grupo haste. Nenhum estudo randomizado comparou o uso de placas e hastes intramedulares como tratamento de FPU que acometessem o colo cirúrgico e o tubérculo maior do úmero.

Apesar de uma metanálise recente, a controvérsia entre as duas técnicas persiste, indicando a necessidade de mais estudos controlados randomizados. O objetivo principal deste presente estudo foi comparar 2 métodos de osteossíntese em fraturas proximais do úmero (de duas ou três partes): placas de compressão bloqueadas e hastes intramedulares bloqueadas. O resultado primário foi a pontuação de Constant-Murley aos 12 meses após a cirurgia. Nossa hipótese era de que nenhuma diferença nos resultados primários seria observada entre os grupos.

Métodos

Concepção do estudo e participantes

Este estudo teve caráter unicêntrico, prospectivo, controlado e randomizado. Todos os pacientes deram consentimento por escrito para participar. O estudo foi registrado em https:// clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01984112 (NCT01984112). Os critérios de inclusão foram idade entre 50 e 85 anos e fratura proximal do úmero com deslocamento ≥ 1 cm ou ≥ 45° de angulação entre a cabeça e diáfise do úmero, com ou sem o envolvimento do tubérculo maior, que foram tratados por meio de cirurgia ≤ 21 dias após a lesão.

Os critérios de exclusão foram: fraturas isoladas do tubérculo, separação articular, deslocação de fratura, fraturas expostas, lesões neurológicas, cirurgia prévia no ombro afetado, fraturas associadas no membro ipsilateral, fraturas patológicas, doenças psiquiátricas, incapacidade de entender os questionários, infecção no ombro (corrente ou prévia), lesões irreparáveis no manguito rotador, e falha no acompanhamento antes da primeira consulta de retorno aos 3 meses.

Avaliação pré-operatória

As radiografias foram obtidas com 3 vistas: anteroposterior em plano escapular, vista lateral da escápula, e vista axilar. Analisamos as classificações de Neer e a Arbeitsgemeinschaft Für Osteosynthesefragen (AO), parâmetros descritos por Maed et al. e Resch et al., e a presença de fragmentação metafisária medial.

Intervenções

Todos os procedimentos cirúrgicos foram feitos pelo investigador principal (M.E.C.G.). A cirurgia foi realizada com o paciente sob anestesia geral combinada com um bloqueio interescalênico do plexo braquial e em decúbito dorsal com 30° de elevação.

Grupo Haste

Utilizamos a haste intramedular Centronail (Orthofix, Verona, Itália) com 3 parafusos de bloqueio proximais. Foram colocados por via anterolateral transdeltoide longitudinal. Os tendões supraespinhal e infraespinhal foram identificados e suturados com fios não absorvíveis. Quando presentes, as fraturas do tubérculo maior foram reduzidas antes da inserção da haste intramedular bloqueada. A cabeça do úmero foi reduzida e fixada, de modo provisório, com fios Kirschner. Para o ponto de entrada, um fio guia foi colocado a 1 cm posterior do sulco intertubercular e 1 cm medial da transição entre a cabeça e o tubérculo maior. Uma incisão longitudinal de 1,5 cm foi feita no tendão supraespinhal. A haste foi colocada 5mm abaixo da cartilagem e fixada, em âmbito proximal, com 3 parafusos, e, em âmbito distal, com 2 parafusos. Uma tampa de extremidade foi colocada para prender os dois parafusos mais proximais, e uma banda de tensão foi posta em torno dos parafusos proximais, com fios não absorvíveis através dos tendões do manguito rotador. O tendão supraespinhal foi reparado com sutura não absorvível (veja a Fig. 1 suplementar disponível em www.jshoulderelbow.org).

Grupo Placa

Usamos a placa de compressão óssea de úmero feita de aço inoxidável da PHILOS (DePuy-Synthes, Solothurn, Suiça), com 3 furos para a diáfise. A placa foi introduzida por via deltopeitoral e posicionada 1 cm abaixo da porção superior do tubérculo maior e, em âmbito lateral, 1 cm da cabeça longa do tendão bicipital. Três fios guia foram inseridos através dos furos proximais da placa, e em seguida, foi realizada a fixação distal por imagem radioscópica. Ao menos 5 parafusos foram inseridos em âmbito proximal e, em seguida, mais parafusos distais, com um mínimo de 3 parafusos distais. Bandas de tensão foram posicionadas e suturadas nos furos proximais da placa, com fios não absorvíveis, através dos tendões do manguito rotador.

Prosseguimento pós-operatório

O uso de tipoias foi continuado por 4 semanas. Após 14 dias da cirurgia, iniciou-se fisioterapia com exercícios assistidos passivos e ativos. Exercícios ativos foram incorporados na fisioterapia no dia 30 pós-cirurgia, e exercícios de resistência ativa, depois do dia 60.

Resultados

Resultados clínicos

Os pacientes foram avaliados pela Escala Constant-Murley, pela Escala DASH (Deficiências do braço, ombro e mão), e Escala visual analógica de 10 cm. e pela amplitude de movimento passivo do ombro. A Escala Constant-Murley foi aplicada ao ombro contralateral dos pacientes sem fratura bilateral ou lesão anterior para calcular a pontuação Constant individual relativa (IRC), que por fim foi categorizada como excelente (90% -100%), boa (80% – 89%), satisfatória (60% – 79%), or ruim (< 60%). A rotação interna foi medida de acordo com o local das costas que o paciente conseguia alcançar com o dedão, que então foi convertida em números contíguos (1 a 12 = vértebras T1 a T12, 13 a 17 = vértebras L1 a L5, 18 = sacro, e 19 = tubérculo maior do fêmur). O resultado primário foi a pontuação de Constant-Murley adquirida 12 meses após a cirurgia.

Parâmetros radiográficos

As radiografias foram obtidas imediatamente após a cirurgia, na semana 6, e nos meses 3, 6 e 12 pós-cirurgia em 4 vistas: anteroposterior em plano escapular e o ombro com rotação externa e interna de 30º, vista lateral da escápula e vista em supino axilar. As características avaliadas foram consolidação da fratura, ângulo cervicodiafisário (ACD), e a presença de complicações (Fig. 1).

No plano coronal, o ACD foi avaliado como descrito por Zhu et al. A consolidação foi definida como a presença de calo unindo os fragmentos principais da fratura em 3 ou 4 córtex ósseos. O sistema de armazenamento de imagens institucionais iSite enterprise 4.1 (Philips Medical Systems, Best, Holanda) foi usado para tirar as medidas.

Complicações

As complicações foram analisadas como uma variável binária (presente ou ausente) e incluíram: fratura mal consolidada em varo (ACD ≤ 110º), osteonecrose, não consolidação, problemas com o material de implante, perda da redução da cabeça do úmero (≥ 10° do ACD), perda da redução do tubérculo maior (≥ 0,5 cm), redução insuficiente ( ACD ≤ 120º ou deslocamento do tubérculo > 0,5 cm), refratura, rigidez do ombro, infecção, lesão neurológica, e laceração no tendão do manguito rotador. As imagens de ultrassonografia foram obtidas pelo mesmo grupo de radiologistas aos 6 meses para avaliar o manguito rotador através de um aparelho LogiqE9 (GE Healthcare, Waukesha, WI, EUA), com transdutor linear ML6-15 de 15-MHz (GE Healthcare).

Cálculo da dimensão da amostra

O tamanho da amostra foi calculado com base na Escala de Constant-Murley, presumindo uma diferença de 12 pontos com relação a diferença mínima na significância clínica. O desvio padrão foi definido em 17 pontos, com teste bicaudal e intervalo de confiança de 95%, potência de 80%, e potencial de perda no acompanhamento de 10%. Estes itens indicaram a necessidade de uma amostra de 72 participantes.

Randomização

A randomização foi gerada no site “http://www.randomization.com”, com blocos aleatórios, e foi estratificada em 2 níveis correspondentes à classificação de Neer. A alocação foi realizada após a anestesia através de um banco de dados protegido por senha.

Fratura proximal do úmero tratada

Figura 1 Fratura proximal do úmero tratada com haste intramedular bloqueada vista em radiografias pré-operatórias (A) e pós-operatórias (B). Outra fratura tratada com placa de compressão é mostrada em radiografia pré-operatória (C) e pós-operatória (D).

Mascaramento

As avaliações dos resultados foram realizadas por um fisioterapeuta que não participou da reabilitação dos pacientes e que esteve alheio à alocação deles. As avaliações foram realizadas nos pacientes vestidos com roupas que impossibilitavam a visualização da cicatriz da cirurgia.

Análise estatística

Os dados contínuos foram apresentados como desvios padrão e médio, e os dados de natureza categórica apresentaram-se como números absolutos e percentagem. Variáveis continuas foram analisadas através do teste t de Student quando com distribuição normal ou o teste U de Mann Whitney quando com distribuição anormal. As variáveis categóricas foram analisadas usando o teste χ2 ou teste exato de Fisher. O número total de complicações foi analisado considerando o número de possíveis ocorrências. Três análises de subgrupos foram realizadas de acordo com a classificação de Neer, desvio do ângulo coronal e presença de fragmentação metafisária. Valores faltantes para os resultados funcionais aos 12 meses foram obtidos através da última observação reportada. Foi realizada análise por intenção de tratar. A significância foi definida como P < .05.

Resultados

Fluxograma de Participantes

De maio de 2011 a março de 2014, 123 indivíduos foram avaliados quanto à elegibilidade. Cinquenta e um indivíduos (41%) não cumpriram os critérios de inclusão; a razão mais comum foi deslocamento < 45° ou 1 cm, e, portanto, aceitável para tratamento conservador (24%). Três participantes no grupo haste e um paciente no grupo placa não foram submetidos à avaliação de 12 meses, mas foram incluídos na análise final. Um participante do grupo haste foi reaberto para inserção de uma placa de compressão, mas foi analisado dentro do grupo original. A análise incluiu 65 pacientes, 32 no grupo haste e 33 no grupo placa (Fig. 2).

Figura 2 Fluxograma CONSORT mostra o registro e a análise do estudo.

Figura 2 Fluxograma CONSORT mostra o registro e a análise do estudo.

 

Tabela I  Parâmetros de Referência de acordo com o grupo de tratamento

Características                                 Grupo Haste * Grupo Placa *

(n = 32) (n = 33)
Idade, y 64,5 ± 9,3 66,4 ±8,1
Sexo Feminino 22 (69) 25 (76)
Tabagismo 4 (12) 5 (15)
Acometimento do braço dominante 20 (62) 17 (52)
Mecanismo da Lesão Queda ao chão 24 (75) 28 (85)
Queda de escadas 3 (9) 5 (15)
Outros 5 (16) 0 (0)
Intervalo entre a cirurgia e a lesão, d 10,4 ±3,9 9,0 ±4,8
Laceração intraoperatória do manguito rotador 2 (6) 4 (12)
Classificação de Neer 2 partes 16 (50) 16 (48)
3 partes 16 (50) 17 (52)
Desvio coronal Varo 17 (53) 12 (36)
Valgo 14 (44) 19 (58)
Neutro 1 (3) 2 (6)
Fragmentação cortical medial 10 (30) 14 (44)

* Dados contínuos são apresentados como desvios médio ± padrão e dados de natureza categórica como números absolutos (%).

 

Parâmetros de Referência

Os parâmetros de referência para os pacientes randomizados foram equilibrados entre os grupos (Tabela I). A maior parte dos pacientes eram mulheres e não mostraram fraturas associadas, e a maior parte das fraturas foram em decorrência de queda ao chão. Os grupos não diferiram nas características radiológicas das fraturas; 32 pacientes foram classificados com fraturas em 2 partes (16 em cada grupo) e 33 com fraturas em 3 partes (16 no grupo haste e 17 no grupo placa).

Resultados

Resultados clínicos

Não houve diferenças de significância estatística entre os grupos quanto aos resultados clínicos na avaliação aos 12 meses ou nas avaliações individuais (Fig. 3). A diferença média entre as pontuações de Constant-Murley dos grupos foi de 6,7 pontos na avaliação aos 3 meses (maior no grupo haste, P = .096), 3,2 pontos na avaliação de 6 meses( maior no grupo haste, P = .444), e -1,1 ponto na avaliação aos 12 meses (maior no grupo placa, P – .750; Tabela II).

Ambos os grupos apresentaram melhoras significativas ao longo do tempo (p < .001). No entanto, a análise post hoc não detectou diferença significativa entre os resultados das avaliações de 6 e 12 meses no grupo haste (P = .085). Os valores médios de IRC após 12 meses de acompanhamento foram de 81% ± 18,0% no grupo haste e 85% ± 12,4% no grupo placa (P = .400). De acordo com a categorização IRC, os resultados foram excelentes em 50%, bons em 16%, satisfatórios em 18%, e ruins em 16% dos pacientes no grupo haste e excelentes em 43%, bons em 30%, e satisfatórios em 27% dos pacientes no grupo placa. Essas diferenças não mostraram significância estatística (P = .061).

Figura 3 Resultados da avaliação clínica com base nas pontuações de Constant-Murley, deficiências do braço, ombro e mão (DASH) e escala visual analógica (VAS) aos 3, 6 e 12 meses.

Figura 3 Resultados da avaliação clínica com base nas pontuações de Constant-Murley, deficiências do braço, ombro e mão (DASH) e escala visual analógica (VAS) aos 3, 6 e 12 meses.

 

Não foram encontradas diferenças significativas nos resultados clínicos secundários (valores VAS e DASH) em qualquer avaliação. Os grupos não mostraram diferença significativa no que diz respeito à amplitude de movimento passivo do ombro, exceto para a rotação interna na avaliação de 6 meses, que era 2 pontos maior no grupo haste (P = .042).

Parâmetros radiográficos

A média do ACD no final do período de acompanhamento foi de 133,7° ± 7,3° no grupo haste e 131,5° ± 6,5° no grupo placa. A diferença entre as médias foi de 2,2° (intervalo de confiança de 95%, -1,2 a 5,6), o que não foi significativo (P = .203). 6 semanas após a cirurgia, 9 pacientes (28%) no grupo haste e 4 (12%) no grupo placa não apresentaram consolidação (P=.107). Consolidação foi detectada em todos os pacientes na avaliação de 3 meses, com exceção de um paciente do grupo placa que sofreu uma queda que gerou frouxidão da parte distal da placa 6 semanas após a cirurgia.

Complicações

Um total de 38 complicações foram registradas, 28 no grupo haste e 10 no grupo placa (P = .001), envolvendo 11 pacientes (34%) do grupo haste e 7 (21%) do grupo placa (P=.137; Tabela III). Seis pacientes apresentaram mais de 1 complicação, 4 (13%) do grupo haste e 2 (6%) do grupo placa. Ocorreu ruptura completa do manguito rotador em 4 pacientes do grupo haste, com comprometimento do tendão supraespinhal em 3 (10%), e em 2 pacientes (7%) do grupo placa.

Dois dos pacientes com ruptura completa tiveram outras complicações associadas, e a ruptura do manguito rotador foi a única complicação em 4 pacientes. Um paciente do grupo placa, dos seis que tiveram lesões no manguito rotador reparadas durante a cirurgia, apresentou falha, sendo acometido de nova laceração do tendão supraespinhal. Sete pacientes (11%) foram submetidos a nova cirurgia, 6 (19%) do grupo haste e 1 (3%) do grupo placa. Esta diferença foi significativa (P = .041).

As cirurgias do grupo haste incluíram a remoção completa do implante com conversão para placa de compressão longa em um paciente, remoção do implante e desbridamento cirúrgico em um paciente, remoção dos 3 parafusos proximais em 3 pacientes, e procedimento artroscópico para rigidez em 2 pacientes (com remoção dos parafusos proximais em um deles). Um paciente do grupo placa apresentou fratura metafisária e foi submetido a fixação com placa de compressão longa. A pontuação média de Constant-Murley aos 12 meses nestes pacientes foi de 55 pontos no grupo haste e 75 pontos no grupo placa.

 

Tabela II Pontuações Funcionais, VAS, e parâmetros radiográficos entre grupos
Variável Grupo Haste * Grupo Placa * Diferença (IC de 95%) Valor de P
Resultado primário

Pontuação de Constant-Murley, 3 meses

52,6 ±16,7 45,9 ±13,1 6, 7 (- 1,2 a 14,6) .096
Aos 6 meses 65,2 ±17,4 62,0 ±14,6 3,2 (- 5,1 a 11,5) .444
Aos 12 meses 70,3 ±15,8 71,5 ±12,8 – 1,1 (- 8,2 a 6,0) .750
Resultados secundários

IRC  12 meses/ombro colateral, %

81,20 ±18,0 84,60 ±12,4 – 3,4 (- 11,4 a 4,6) .400
Pontuação DASH aos 3 meses 32,7 ±16,4 34,1 ±17,3 – 1,4 (- 10,4 a 7,6) .754
Aos 6 meses 18,4 ±16,1 20,0 ±12,5 – 1,5 (- 9,0 a 5,9) .679
Aos 12 meses 18,1±18,8 14,3 ±13,0 3,7 (- 4,3 a 11,7) .354
VAS para dor, pontuação aos 3 meses 2,9 ±2,5 3,5 ±2,2 – 0,6 (- 1,9 a 0,6) .334
Aos 6 meses 1,9 ±5,9 2,1 ±2,6 – 0,2 (- 1,5 a 1,1) .726
Aos 12 meses 1,7 ±2,3 1,3 ±2,1 0,4 (- 0,7 a 1,4) .326
Ângulo cervicodiafisário, º Imediato 135,5 ±4,9 133,3 ±6,5 2,2 (- 0,67 a 5,00) .133
Aos 12 meses 133,7 ±7,3 131,5 ±6,5 2,2 (- 1,21 a 5,62) .203

Análise de subgrupos

A classificação Neer, deslocamento coronal (varo ou valgo), e a presença de fragmentação metafisária não mostraram diferença significativa entre os grupos na análise de subgrupo.

Discussão

Os nossos resultados mostraram que a fixação com as hastes intramedulares bloqueadas e com as placas de compressão bloqueadas produziu resultados funcionais semelhantes em pacientes com fratura do úmero proximal de 2 e 3 partes. Além disso, não encontramos diferenças entre os grupos em relação à dor, à cicatrização de fraturas e ao ACD. As diferenças na pontuação de Constant-Murley não apresentaram significância estatística, em termos absolutos, não passaram de 7 pontos em todas as avaliações, mas foram melhores para o grupo haste aos 3 meses. A amostra estudada foi escolhida com base na potência estatística de se encontrar diferenças de 12 pontos na Escala Constant-Murley, tendo em vista o conceito de mínima diferença se significância clínica.

Diferenças menores podem indicar resultados falsos negativos. No entanto, fomos capazes de demonstrar de maneira adequada a falta de importância clínica para as diferenças nas pontuações. Os resultados clínicos dos pacientes tratados com placas de compressão foram semelhantes aos relatados em 2 revisões sistemáticas. Ainda assim, os nossos resultados em relação à pontuação de Constant-Murley foram inferiores aos do único estudo randomizado, por 17,7 pontos no grupo haste e por 20,5 no grupo placa. Esta divergência pode ser devida à média de idade maior dos pacientes em nosso estudo.

Tabela III Complicações de acordo com o grupo de tratamento
Parâmetro Grupo Haste

(n = 32)

No. (%)

Grupo Placa

(n = 33)

No. (%)

Valor P
Complicação
Síndrome complexa de dor regional 1(3) 0(0) .492
Infecção 1 (3) 0 (0)  .492
Redução insuficiente 0 (0) 1 (3) >.999
Perda da redução da cabeça do úmero 3 (9) 1 (3) .355
Problemas com o material de implante 6 (19) 1 (3)  .041
Falha no implante 0 (0) (0 (0) NA
Afrouxamento do Implante 1 (3) 0 (0) .492
Protusão primária do parafuso 1 (3) 1 (3) >.999
“Cut-out” do parafuso 1 (3) 0 (0) .492
Protusão secundária do parafuso 2 (6) 0 (0) .238
Posicionamento errado do parafuso 1 (3) 0 (0) .492
Osteonecrose 2 (6) 0(0) .238
Reabertura 6 (19) 1 (3) .041
Refratura  0 (0) 1 (3) >.999
Ruptura Total do Manguito Rotador 4 (13) 2 (6) .672
Subescapular 1 (3) 0 (0) >.999
Supraespinhal 3 (9) 2 (6) >.999
Rigidez do Ombro 4 (13) 2 (6) .427
Total
Número Total de Complicações 28 10 .001
Número de pacientes com complicações 11 (34) 7 (21) .277
NA = Não Aplicável.

 

O número total de complicações foi maior, de maneira significativa, no grupo haste, com 28 acontecimentos adversos diferentes em comparação com as 10 ocorrências no grupo placa. Mais pacientes apresentaram complicações no grupo haste (34%) do que no grupo placa (21%). No entanto, esta diferença não foi significativa. Nossos resultados entram em conflito com os relatados por Zhu et al. e Hardeman et al., que encontraram taxas de complicação mais elevadas entre os pacientes tratados com placas de compressão. A necessidade de uma nova cirurgia também foi mais elevada no grupo haste do que no grupo placa (6 pacientes vs. 1 paciente). Este resultado é consistente com os resultados do estudo de coorte realizado por Gradl et al.

Além do objetivo de melhorar os resultados clínicos, acreditamos que qualquer técnica deve ser associada a menores taxas de complicações para ser considerada vantajosa. A ocorrência de complicações pode explicar os resultados clínicos ruins e a necessidade de reabertura, aumentando assim os custos e os riscos para os pacientes. Poucos estudos analisaram lesões no manguito rotador após tratamento de Fratura Proximal do Úmero.

Observamos rupturas totais em 6 pacientes, 4 do grupo haste e 2 do grupo placa. O reparo intraoperatório do manguito rotador foi eficaz, já que apenas um paciente apresentou reincidência pós-operatória desta lesão. Nossas descobertas mostram que lesões no manguito rotador acontecem após uma fratura proximal do úmero mesmo que hastes intramedulares não sejam usadas. Apesar dos riscos em potencial associados ao uso de hastes, acreditamos que uma abertura longitudinal cuidadosa dos tendões em sua parte mais medial, de modo a evitar a violação do tubérculo maior, seguida de reparo adequado, pode reduzir o risco de lacerações no manguito rotador.

Também sugerimos que todos os tendões do manguito rotador devem ser inspecionados em pacientes com fraturas proximais do úmero para identificar lacerações e repará-las, porque elas podem ocorrer em até 25% dos pacientes com este tipo de fratura, independente do tratamento realizado.

Os modelos de hastes intramedulares bloqueadas hoje disponíveis no mercado apresentam características diferentes. Os modelos mais recentes de hastes permitem a fixação da cabeça do úmero com um maior número de parafusos bloqueadores em diferentes posições, o que é melhor para áreas com osso mais denso, além de permitir a fixação dos tubérculos. Usamos parafusos angulares, que são associados a um maior risco de complicações e dores no manguito rotador e reincidência de cirurgia quando comparados aos parafusos retos, como indicado em um estudo clínico randomizado. Apesar do menor número de parafusos de bloqueio e inclinação das hastes utilizado, a taxa de complicações associadas com o ponto de entrada ou com perda de redução foi menor em comparação com taxas previamente relatadas.

As razões para esta diferença podem incluir o cuidado que tivemos na abertura e fechamento do manguito rotador, a escolha de um ponto de entrada mais medial, e o desempenho da redução com suporte metafisário medial. O nosso estudo tinha algumas limitações. A diferença entre as abordagens pode ser um fator independente a ter influenciado os resultados; assim, o tipo de implante pode não ser a única variável importante.

Nem todos os tipos de fraturas Neer de 2 e 3 partes foram incluídos no estudo, o que pode ser considerado uma limitação da validade externa. Não incluímos pacientes com linha de fratura entre os tubérculos maior e menor, apesar de deslocamento. Excluímos esses pacientes devido ao seu pior prognóstico e à dificuldade de medir o deslocamento do tubérculo com a Classificação de Neer. O acompanhamento de 12 meses é outra limitação que pode levar a uma subestimação da taxa de complicações a longo prazo, principalmente de osteonecrose.

No entanto, não incluímos fraturas em 4 partes, e os padrões de fraturas incluídos apresentam um baixo risco de osteonecrose. Outros autores relataram mudanças funcionais mínimas entre 12 e 24 meses, e ainda, nossa análise post hoc não mostrou diferença, entre o mês 6 e o mês 12 de acompanhamento, no grupo haste. Uma outra limitação é que não incluímos um grupo que recebeu tratamento não cirúrgico.

A decisão sobre o tratamento cirúrgico tornou-se um assunto controverso, e estudos recentes não demonstraram diferenças entre o tratamento cirúrgico e conservador independente da técnica cirúrgica utilizada. Todavia, a falta de um grupo tratado de forma conservadora não prejudicou a validade interna do nosso estudo porque o principal objetivo era comparar técnicas cirúrgicas. Este é o segundo estudo randomizado para comparar placas de compressão com intramedulares bloqueadas, mas é o primeiro a avaliar fraturas proximais de úmero de 2 e 3 partes.

Acreditamos que os nossos resultados possam contribuir para a tomada de decisões práticas, pois as hastes podem produzir uma maior taxa de complicações, sem qualquer benefício clínico, quando em comparação com as placas.

Conclusão

A fixação das FPU com hastes intramedulares ou placas de compressão produzem resultados clínicos e radiográficos similares. No entanto, as taxas de complicação e reabertura foram mais elevadas no grupo tratado com hastes intramedulares bloqueadas.

Exoneração

Os autores, suas famílias imediatas, e qualquer fundação de pesquisa com a qual estão afiliados não receberam quaisquer pagamentos financeiros ou outros benefícios de qualquer entidade comercial relacionada ao assunto deste artigo.

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