Resultados clínicos do reparo artroscópico do manguito rotador: correlação entre a escala UCLA e a escala ASES

Histórico: Há mais de 40 escalas de avaliação da dor e função do ombro. Alguns estudos correlacionaram os resultados obtidos usando escalas diferentes, mas nenhum comparou os resultados obtidos pela Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA) e a American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES).

Métodos: Realizamos um estudo retrospectivo para avaliar os pacientes que foram submetidos ao reparo artroscópico do manguito rotador com acompanhamento de 2 anos. Os pacientes foram avaliados pela escala UCLA e pela ASES no pré-operatório e nos meses 6,12 e 24 após a cirurgia. O coeficiente de correlação de Pearson (r) foi calculado para medir o grau de correlação entre as pontuações nas duas escalas.

Resultados: Avaliamos 143 pacientes. Após 24 meses de pós-operatório, as pontuações nas escalas UCLA e ASES foram de 30,4 ± 5,8 e 81,2 ± 20,8, respectivamente(P < .001). As pontuações UCLA e ASES mostraram uma correlação muito alta (r = 0.91, P < .001). Em todas as avaliações clínicas pós-operatórias, as pontuações obtidas a partir das 2 escalas obtiveram correlação alta ou muito alta (r = 0.87-0.92, P < .001). Para as pontuações pré-operatórias, a correlação foi moderada (r = 0.67, P < .001).

Conclusão: As pontuações UCLA e ASES apresentaram uma correlação muito alta na avaliação do tratamento cirúrgico da rotura do manguito rotador. No período pré-operatório, a correlação foi moderada.

Nível de evidência: Estudo científico básico, validação do sistema de classificação

Palavras-chave: Rotura do Manguito rotador, artroscopia, reabilitação, ombro, escalas de pontuação, reparo do manguito rotador.

A medicina baseada em evidências reconhece que a prática médica integra a experiência clínica com a capacidade de analisar e aplicar o conhecimento científico de uma forma racional.¹²As pontuações resultantes e os questionários para avaliação clínica são usadas, em geral, para avaliar os resultados cirúrgicos de forma objetiva e permitir a comparação entre diferentes estudos.¹⁵A força de uma escala de avaliação depende da sua validade, reprodutibilidade, sensibilidade e capacidade de resposta.⁹

Há mais de 40 escalas para avaliar a função e a dor do ombro. Nos últimos 5 anos, a escala UCLA¹¹ e a escala ASES²³ foram usadas em 35% e 59%, respectivamente, dos estudos publicados em publicações ortopédicas de grande impacto.¹⁸ A escala UCLA apresenta confiabilidade que varia de moderada a muito alta⁸ e não é considerada adequada para pesquisas clínicas.¹⁶ A escala ASES, no entanto, possui alta confiabilidade, validade e capacidade de detectar diferenças significativas.²¹

Alguns estudos correlacionaram os resultados obtidos entre as diferentes escalas e determinaram se existe alguma semelhança entre os resultados obtidos.^{1,3,6,9,13,14,24-27} Apenas 5 estudos avaliaram as escalas aplicadas em pacientes com rotura do manguito rotador,^1,9,13,24,25 um deles correlaciona a pontuação da escala UCLA²⁴; dois estudos correlacionam a pontuação obtida pela escala ASES^{9, 25} com outras ferramentas. Até à data, nenhum estudo avaliou a correlação das pontuações obtidas pela UCLA e pela escala ASES.

O principal objetivo deste estudo foi avaliar a correlação entre as pontuações UCLA e ASES antes e depois do tratamento cirúrgico para rotura do manguito rotador. O objetivo secundário era determinar os resultados clínicos pós-operatórios da reparação artroscópica do manguito rotador.

Materiais e métodos

Concepção do estudo

Realizamos um estudo retrospectivo, avaliando uma base de dados prospectiva de pacientes que foram submetidos a um reparo artroscópico de rotura no manguito rotador. Os procedimentos foram realizados de 1 de dezembro de 2012 a 31 de Março de 2014, por 4 cirurgiões da mesma instituição.

Participantes

Incluímos todos os pacientes que foram submetidos ao reparo artroscópico do manguito rotador que passaram por, pelo menos, 2 anos de acompanhamento. Excluímos os pacientes com procedimentos prévios no ombro, instabilidade glenoumeral, artrose glenoumeral, ou capsulite adesiva do ombro; além daqueles em quem as avaliações clínicas não foram realizadas.

Variáveis e Pontuações Resultantes

Todos os pacientes foram avaliados pelo mesmo fisioterapeuta, um que não esteve envolvido no tratamento. As pontuações UCLA e ASES foram obtidas no período pré-operatório, e depois, aos 6, 12 e 24 meses pós tratamento cirúrgico. A avaliação clínica pré-operatória foi realizada 1 semana antes do reparo do manguito rotador.

As variáveis dos pacientes (idade e sexo), as características da lesão (tendões afetados, tamanho da lesão e degeneração gordurosa) e a intervenção foram adicionadas à base de dados pelos cirurgiões participantes do estudo. Também coletamos informação cirúrgica sobre a cabeça longa do bíceps, (tenotomia, tenodese, ou nenhum tratamento), porção distal da clavícula (ressecção da porção distal ou nenhum tratamento), e lesões no tendão subescapular e póstero-superior no manguito rotador (desbridamento, reparo, ou nenhum tratamento), assim como a realização de acromioplastia.

Procedimento cirúrgico

Os procedimentos foram realizados com o paciente sob anestesia geral em associação a bloqueio interescalênico. O paciente foi colocado em posição de cadeira de praia a e usamos os portais convencionais (posterior, anterior e lateral). Quando necessário, foram utilizados portais adicionais.

Uma bursectomia foi realizada em todos os casos. Uma acromioplastia foi realizada em todos os casos com lesões póstero-superiores reparáveis do manguito rotador e acrômio curvo ou ganchoso, de acordo com a classificação de Bigliani.⁴ Realizou-se uma tenotomia ou tenodese do bíceps nos casos de lesão parcial ou instabilidade deste tendão. Com um artroscópico de 30° posicionado no portal posterior, inspecionamos o aspecto do tendão subescapular, através de manobra de alavancagem (lever-push), ⁵ em todos os casos.

A inserção tendinosa foi palpada através dos portais anterior e anterolateral, com um probe quando necessário. Reparamos as roturas completas e parciais, com lesões superiores a 5 mm de espessura, no subescapular (usando uma lâmina shaver para medir). Foram realizadas suturas das lesões póstero-superiores do manguito rotador após desbridamento do tubérculo maior, com âncoras com 2 fios e fileira única.

Análise estatística

As variáveis contínuas foram submetidas à avaliação da normalidade com o teste de Kolmogorov–Smirnov, e à avaliação da homogeneidade, pelo teste de Levene. Nós representamos as variáveis contínuas como desvios padrão e médias, e as variáveis categóricas como valores absolutos e porcentagens.

Usamos o teste t de Student para comparar os valores obtidos, pelas duas diferentes escalas, no período pré-operatório com os obtidos no período pós-operatório. O coeficiente de correlação de Pearson (r) foi calculado para medir o grau de correlação entre as pontuações nas duas escalas.

Os dados foram estratificados por idade, sexo, tempo de avaliação clínica, e presença de rotura do supraespinhal para observar se o coeficiente de correlação variou entre os 2 resultados. O teste de Fisher foi utilizado para verificar se havia diferença no grau de correlação entre os diferentes subgrupos.

Foi aplicada regressão linear com as pontuações obtidas pelas avaliações clínicas pré e pós-operatória para definir coeficientes para a conversão dessas pontuações. Usamos software SPSS para Mac (versão 21.0; Chicago, IL, EUA) para a análise de dados, com um nível de significância de 5%.

Resultados

Incluímos 168 pacientes no estudo: 10 casos com cirurgia prévia no ombro e 2 com capsulite adesiva foram excluídos. Além disso, 13 pacientes foram perdidos durante o acompanhamento.

A média de idade foi de 56,2 ± 9,5 anos, e a amostra foi composta por 77 mulheres (53,8%) e 66 homens (46,2%). Roturas de espessura total do tendão foram identificadas em 132 pacientes durante o tratamento artroscópico (92.3%), e descobrimos lesões totais ou parciais do tendão subescapular em 89 pacientes (62.2%). Os dados clínicos e demográficos dos pacientes são apresentados na tabela I.

As pontuações pré-operatórias UCLA e ASES foram de 13, 7 ± 4, 6 e 38,3 ± 19,4, respectivamente. Aos 24 meses após o tratamento cirúrgico, as pontuações foram de 30, 4 ± 5, 8 e 81,2 ± 20,8; respectivamente (P < .001) (Tabela II).

As pontuações UCLA e ASES mostraram uma correlação muito alta (r = 0.91, P < .001) (Fig. 1). Em todas as avaliações clínicas pós-operatórias, as pontuações obtidas a partir das 2 escalas tiveram uma correlação elevada ou muito elevada, com valores r entre 0, 87 e 0, 92 (P < .001). No período pré-operatório, as pontuações foram correlacionadas de forma moderada (r = 0.67, P < .001); este valor r foi inferior, sob a perspectiva estatística, aos valores r do outro período analisado (P < .001) (Fig. 2). Nas outras análises dos subgrupos, as diferenças entre os coeficientes de correlação foram pequenas (Tabela III).

Através de regressão linear, obtivemos 2 coeficientes para a conversão das pontuações pré-operatória e pós-operatória.

O coeficiente pré-operatório foi o seguinte: ASES = (UCLA x 2.9) − 1 (P < .001).

O coeficiente pós-operatório foi o seguinte: ASES = (UCLA x 3.2) − 13 (P < .001).

Discussão

Nossos resultados mostram uma correlação muito alta entre as pontuações UCLA e ASES (r = 0.91, P < .001), sendo alta no sexto mês do pós-operatório (r = 0.87, P < .001) e muito alta no mês 12 e 24 (r = 0.90 e 0.92, P < .001). A correlação foi moderada (r = 0.67, P < .001)no período pré-operatório.

Até à data, poucos estudos avaliaram a correlação entre as pontuações para os ombros^{1,3,6,9,13,14,24-27} e apenas 5 avaliaram pacientes com lacerações no manguito rotador. ^1,9,13,24,25 Nenhum avaliou a correlação entre as escalas UCLA e ASES. Skutek et al²⁵ encontraram uma correlação de 0.87 entre a escala ASES e a Constant-Murley em um estudo com pacientes que foram submetidos a reparação aberta.

Romeo et al²⁴ compararam os resultados das escalas UCLA, Constant-Murley e o Teste Simples do Ombro (SST) aplicadas em pacientes submetidos a cirurgia aberta. As correlações entre a escala UCLA e as escalas Constant-Murley e SST foram de 0,66 e 0,76; em respectivo. As escalas Constant-Murley e SST obtiveram um coeficiente de correlação de 0,70. Gilbart e Gerber¹³ encontraram correlação de 0,80 entre as escalas de Constant-Murley e a escala Subjective Shoulder Value. Allom et al¹ descreveram correlação, entre as escalas Constant-Murley e a de Oxford, em 0.77 para procedimentos abertos e em 0.89 para procedimentos artroscópicos. Cunningham et al⁹ estudaram pacientes submetidos a reparação artroscópica e encontraram correlações entre as escalas ASES e a Avaliação Única Numérica (Single Assessment Numerical Evaluation) em 0.75 e 0.88 para procedimentos primários e revisões, em respectivo.

Nosso estudo avaliou os pacientes em 4 oportunidades padronizadas durante o acompanhamento, proporcionando informações adicionais acerca da correlação entre as pontuações durante a recuperação. Com exceção do estudo de Allom et al, ¹ os outros estudos sobre o reparo do manguito rotador constituíram de avaliação transversal ²⁵ ou de avaliação pós-operatória única.^9,13,24

Nossa série de casos teve um número menor de pacientes que em 2 de 3 de estudos semelhantes^1,9,13. No entanto, ele descreveu uma série de avaliações que só é menor do que a de Allom et al,¹ para o fato de que foram usada avaliações em momentos diferentes durante o acompanhamento.

O nosso estudo incluiu apenas pacientes que foram submetidos ao reparo artroscópico primário do manguito rotador. O que dá maior validade interna aos dados e pode explicar por que encontramos uma correlação maior do que a relatada por autores de outros estudos.^1,13,24,25 Deve-se enfatizar que Allom et al¹ obtiveram correlações bem mais altas no subgrupo de reparos artroscópicos. Por outro lado, Cunningham et al⁹ observaram um maior consenso em casos de revisão.

Outro ponto favorável deste estudo é que nós determinamos um coeficiente de conversão entre as pontuações resultantes, algo que não foi feito pelos outros autores.^1,9,13,24,25 Obtivemos, através de regressão linear, coeficientes pré-operatórios e pós-operatórios para conversão entre as 2 escalas (UCLA e ASES). Acreditamos que o coeficiente obtido pode ser útil para estudos futuros, facilitando a comparação de resultados entre estudos que utilizam as 2 escalas.

A pontuação ASES possui alta confiabilidade, validade e capacidade para detectar diferenças significativas.²¹ a escala UCLA foi desenvolvida para avaliar pacientes submetidos a artroplastia total dos ombros² e foi utilizada pela primeira vez por Ellman et al¹⁰ para avaliar os resultados do tratamento de roturas do manguito rotador. É criticada por apresentar confiabilidade que varia de moderada a muito alta.⁸ As ambiguidades em seus itens podem dificultar a resposta do paciente; devido a inconsistências na validade, confiabilidade e capacidade de resposta; a escala é considerada uma ferramenta não-ideal para pesquisa clínica.¹⁶

Além disso, a porção relativa à satisfação torna a ferramenta apropriada apenas para a avaliação pós-operatória ¹⁶, o que pode explicar a correlação apenas moderada encontrada por nós no período pré-operatório. Apesar destas diferenças, os nossos resultados mostram que estas escalas têm uma excelente correlação no período pós-operatório e podem ser utilizadas por diferentes cirurgiões ortopédicos de acordo com a sua preferência.

No que diz respeito aos resultados clínicos, observamos que o reparo artroscópico do manguito rotador mostrou uma melhora significativa nas pontuações resultantes. As escalas UCLA e ASES aumentaram de 13,7 ± 4.6 e em 38,3 ± 19.4, em respectivo, na avaliação pré-operatória e em 30,4 ± 5.8 e 81,2 ± 20.8, respectivamente, aos 2 anos de acompanhamento. Estes resultados são compatíveis com outros estudos que avaliaram o reparo do manguito rotador em fileira única.^{7, 17, 19, 20, 22}

O nosso estudo tem algumas limitações. Avaliamos apenas casos de reparo primário do manguito rotador, portanto, os resultados e o coeficiente de conversão podem não ser aplicáveis a outros problemas dos ombros, bem como para cirurgia de revisão. As escalas foram aplicadas por um único avaliador; portanto, não é possível avaliar a confiabilidade intraoobservadores e interobservadores. Além disso, em 98% dos casos, o reparo póstero-superior do manguito rotador foi realizado. Portanto, os dados podem não ser aplicáveis a roturas isoladas do tendão subescapular.

Conclusão

As pontuações UCLA e ASES apresentaram uma correlação muito alta na avaliação do tratamento cirúrgico da rotura do manguito rotador. No período pré-operatório, a correlação foi moderada. Os nossos resultados mostram que estas escalas têm uma excelente correlação no período pós-operatório e podem ser utilizadas por diferentes cirurgiões ortopédicos de acordo com a sua preferência.

Exoneração

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Referências