O Objetivo desse estudo foi avaliar a segurança do procedimento de Latarjet por via artroscópica em cadáveres. O estudo foi conduzido por Mauro Emilio Conforto Gracitelli, Arnaldo Amado Ferreira Neto, Eduardo Benegas, Eduardo Angeli Malavolta, Edwin Eiji Sunada, e Jorge Henrique Assunção.

MÉTODOS:

Doze ombros cadavéricos passaram pelo procedimento de Latarjet em nosso laboratório de artroscopia, realizados por quatro cirurgiões diferentes. Após as cirurgias, os espécimes foram submetidos à exames radiográficos e avaliados por um examinador independente. Dezenove parâmetros foram analisados, inclusive a fixação do enxerto no coracoide, posicionamento e angulação dos parafusos, dano neurológico e integridade dos tendões.

RESULTADOS:

Quatro procedimentos foram considerados satisfatórios, sem diferenciação entre os cirurgiões. A angulação média dos parafusos foi de 27,2%. A divisão do subescapular foi de, em média, 17,8mm a partir da borda superior. O enxerto do coracoide foi posicionado, de forma correta, em relação ao equador da glenoide em 11 dos 12 casos. Não houve lesões aos nervos axilares ou musculocutâneos. As principais complicações foram: interposição de tecido mole, lesão ao nervo supraescapular, desvio articular do enxerto, diástase e lesão no tendão conjunto.

CONCLUSÃO:

O procedimento de Latarjet artroscópico é uma técnica complexa na qual cada passo deve ser preciso de modo a reduzir o risco de complicações. Nosso estudo mostrou um alto risco de falha do procedimento. Nível de provas IV, séries de casos.

Palavras-chave: Luxação de ombro, procedimentos cirúrgicos, cirúrgico, Artroscopia

INTRODUÇÃO

Hoje em dia, a artroscopia é o método mais utilizado para tratar luxação recidivante anterior do ombro. No entanto, em lesões ósseas glenoidais superiores a 25%, o procedimento de Bankart por via artroscópica apresenta uma elevada taxa de recorrência. O tratamento de escolha nestas situações é o procedimento cirúrgico de Bristow ou de Latarjet, através de técnica aberta, que consiste na transferência do processo coracoide para a borda anterior da glenoide. O sucesso no desempenho da cirurgia de Latarjet depende de vários fatores, tais como o posicionamento do enxerto coracoide abaixo do equador da glenoide e seu paralelismo com a superfície articular.

O procedimento de Latarjet por via artroscópica é um novo método de tratamento para luxação recidivante do ombro. Esta técnica, que foi originalmente descrita por Lafosse et al., torna possível associar as vantagens da artroscopia com aquelas do procedimento de Latarjet. No entanto, este método apresenta um elevado grau de dificuldade técnica, e foi descrito por apenas alguns autores. Nourissat et al. relataram bons resultados em um estudo anatômico no qual o procedimento foi realizado através de mini-incisões assistidas por artroscopia. Não há estudos que avaliem as potenciais complicações e os parâmetros anatômicos do procedimento quando realizado inteiramente através de abordagem artroscópica em cadáveres.

O objetivo principal deste estudo foi determinar a segurança do procedimento de Latarjet por via artroscópica em cadáveres, avaliando o posicionamento correto do processo coracoide, a integridade das estruturas anatômicas e possíveis complicações. O objetivo secundário foi avaliar a reprodutibilidade do procedimento, comparando os resultados de quatro cirurgiões de ombro.

MATERIAIS E MÉTODOS

Doze procedimentos de Latarjet por via artroscópica foram realizados no laboratório de artroscopia da nossa instituição, usando cadáveres. Quatro Cirurgiões Ortopédicos realizaram os procedimentos. Todos tinham experiência tanto na realização de artroscopias como em cirurgias de Latarjet tradicionais, com média de 11,75 anos de prática (variando de 5 a 20 anos). No entanto, nenhum tinha experiência anterior em realizar o procedimento de Latarjet por via artroscópica. Cada cirurgião operou três espécimes.

Nenhuma das peças apresentava deformidades ou fraturas do processo coracoide. As cirurgias foram realizadas com material artroscópico padrão e uma guia especial para fixar o processo coracoide, desenvolvida em nossa instituição.

Os espécimes utilizados possuíam todos os músculos à volta da cintura escapular, escápula inteira, clavícula, as articulações acromioclavicular e glenoumeral e a diáfise do úmero. Todos foram colocados na posição “de cadeira de praia” com o auxílio de um dispositivo de suporte. A média da idade dos doadores era de 56,6 anos (47 a 71 anos). A altura média era de 180 cm (170 a 180 cm), e o peso médio de 71,2 kg (60 a 100 kg). Todos os cadáveres eram do sexo masculino. O procedimento foi realizado de acordo com a técnica descrita por Lafosse et al. O procedimento consiste de cinco fases principais: a) exposição e preparação do coracoide, b) divulsão do subescapular, c) osteotomia no coracoide, d) transferência do coracoide com guia de fixação e e) fixação do coracoide.

Após a realização da cirurgia, as amostras foram dissecadas por um examinador independente (um cirurgião de ombro que não havia participado da fase de procedimentos) e foram submetidas a radiografias, com visão lateral axilar. Parâmetros anatômicos e radiográficos foram analisados usando um paquímetro portátil graduado em milímetros. As lesões nervosas foram classificadas como: de contato, estiramento, lesão parcial ou lesão completa. Lesões no tendão foram classificada como: lesão mínima (<10%), lesão parcial (>10%) ou lesão completa.

Table 1

Parameters evaluated.
Parameters evaluated
1. Diameter of coracoid
2. Length of coracoid
3. Distance between axillary nerve and medial dissection of the subscapularis
4. Distance between medial dissection of the subscapularis and musculocutaneous nerve
5. Integrity or signs of traction of the axillary nerve
6. Integrity or signs of traction of the musculocutaneous nerve
7. Integrity of conjoined tendon
8. Integrity of subscapularis tendon
9. Release of pectoralis minor tendon
10. Height of longitudinal division of the subscapularis in relation to the upper and lower extremity of the subscapularis

Casos com as seguintes características foram considerados satisfatórios: ausência de lesões neurológicas, ausência de lesões no tendão, altura apropriada do enxerto, inclinação adequada dos parafusos em relação à visão axilar (<15º), ausência de diástase e de desvio articular do enxerto.

Análise estatística

Foi utilizada análise descritiva (médias e desvios padrão) dos parâmetros anatômicos e do tempo cirúrgico. A integridade neurológica e a integridade dos tendões foram expressas em percentagem. As correlações entre os casos com complicações e com resultados satisfatórios, em relação ao cirurgião que realizou a operação, foram feitas através do Teste de χ2, com nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Quatro cirurgias foram consideradas satisfatórias (25%). A duração média do procedimento foi de 137 minutos (60 a 180 minutos). Cada cirurgião realizou o procedimento de forma adequada e não houve variação entre os critérios considerados satisfatórios (p = 1,00). O número de casos com complicações também não variou entre os cirurgiões (p = 0,986). Dois cirurgiões realizaram com sucesso o primeiro procedimento, e os demais, o terceiro.

able 2

Measurement of the parameters evaluated.
Parameter Mean Minimum Maximum Sd
Length of coracoid 23.8 mm 18 mm 32 mm 4.22 mm
Diameter of coracoid 14.9 mm 11 mm 18 mm 2.50 mm
Distance between axillary nerve and
medial dissection of the subscapularis
8.7 mm 0 mm 18 mm 6.40 mm
Distance between medial dissection
of the subscapularis muscle and
musculocutaneous nerve
10.8 mm 3 mm 20 mm 5.70 mm
Height of longitudinal division of the
subscapularis in relation to the upper
extremity of the subscapularis
17.8 mm 12 mm 24 mm 3.66 mm
Height of longitudinal division of the
subscapularis in relation to the lower
extremity of the subscapularis
20 mm 7 mm 27 mm 5.97 mm
Position of the bone graft in relation to
the glenoid equator (upper/lower edge)
3h/5h 1h/3h 4h/6h 0.92h/0.81h
Graft diastasis in relation to the glenoid
(distance between graft and glenoid)
1.13 mm 0 mm 3 mm 1.42 mm
Distance between the screw on the
posterior edge of the glenoid and the
suprascapular nerve.
7 mm 0 mm 21 mm 7.33 mm
Position of the screws in relation
to the coracoid – Radiographic
evaluation (Axillary)
27.2° 68° 19.58°

Table 3

Complications.
Complications n %
Contact with axillary nerve 0 0
Contact with musculocutaneous nerve 0 0
Contact with or injury to suprascapular nerve 2 16.7
Injury to conjoined tendon 3 25
Injury to insertion of subscapularis tendon (upper edge) 1 8.3
Incomplete release of pectoralis minor tendon 2 16.7
Interposition of soft tissues between the coracoid
graft and the glenoid
3 25
Diastasis between the coracoid graft and the glenoid 5 41.7
Protruding screws in the posterior
wall of the glenoid neck
5 41.7
Lateral deviation of the coracoid graft 3 25

Resultados radiográficos

A avaliação radiográfica de visão lateral axilar mostrou que a angulação média dos parafusos em relação à linha articular da glenoide era de 26,1° (2° a 66°) para o parafuso superior e 28,3° (2° a 70°) para o parafuso inferior.

Dissecação

O comprimento médio do enxerto do processo coracoide foi de 23,8 mm (18 a 32 mm). A altura total do tendão subescapular foi de 37,8 mm (31 a 45 mm). A divulsão do tendão subescapular foi realizada a uma distância média de 17,8 mm (12 a 24 mm) da sua borda superior e de 20 mm (7 a 27 mm) da borda inferior. A lesão na borda superior do tendão subescapular ocorreu em um caso (8,3%).

O posicionamento do coracoide em relação ao equador da glenoide foi considerado apropriado em 11 casos (91,7%). O limite inferior do enxerto encontrava-se, em média, na posição de cinco horas (de três a seis horas) e no limite superior na posição das três horas (de uma a quatro horas).

A distância média entre o enxerto e a superfície articular foi descrita como positiva quando em posicionamento medial à articulação e negativa quando em posicionamento lateral. Ocorreu desvio lateral do processo coracoide em três casos (25%), em que parte do enxerto ficou proeminente à borda articular da glenoide. Em quatro casos (33,3%), o coracoide foi colocado em posição medial. Em cinco casos (41,7%), o enxerto ficou em paralelo à borda anterior da glenoide, sem desvio articular lateral ou medial. Excluindo os três casos laterais, a distância média foi de 1,22 mm (0 a 6 mm).

Observou-se uma interposição do tecido mole entre o coracoide e a glenoide (Labrum ou cápsula) em três casos (25%). Ocorreu diástase entre o enxerto e a parede anterior da glenoide em cinco casos (41,7%). A distância média foi de 2,7 mm (2 a 3 mm).

Em cinco casos (41,7%), os parafusos excederam a parede glenoidal posterior, com uma distância média de 7 mm (variação: 0 a 21 mm) do nervo supraescapular. Em um dos casos, o parafuso superior entrou em contato com o nervo, e em outro, o nervo foi estirado (16,7%).

Não houve lesões no nervo axilar ou no nervo musculocutâneo. As distâncias médias entre a divisão medial do subescapular e os nervos axilar e musculocutâneo foram de 8,7 mm (0 a 18 mm) e 10,8 mm (3 a 20 mm), em respectivo.

Ocorreu lesão parcial transversal à origem do tendão conjunto em dois casos, estendendo-se por mais de 50% (16,7%). Em um caso houve lesão mínima (8,3%). Nenhum dos casos apresentou lesão completa. Em dois casos (16,7%), a libertação do peitoral menor da borda medial do processo coracoide ficou incompleta. Em um caso (8, 3%), o processo coracoide sofreu fratura na base no momento da osteotomia.

DISCUSSÃO

O procedimento de Latarjet por via artroscópica é uma técnica nova e complexa em desenvolvimento. Nosso estudo anatômico demonstra as possíveis complicações deste procedimento quando realizado por cirurgiões sem experiência nesta cirurgia específica.

As análises descritivas de cada parâmetro e complicação foram enumeradas. Uma definição categórica de sucesso do procedimento foi usada para aumentar a generalização do estudo, e parâmetros rigorosos foram usados para determinar o sucesso do procedimento. A escolha destes parâmetros foi baseada em estudos de longo prazo que definiram os princípios da cirurgia de Latarjet. Entre os principais fatores relacionados ao posicionamento adequado, os mais importantes são: posicionamento do coracoide abaixo do equador da glenoide, mínimo desvio medial do enxerto, parafuso de fixação com um máximo de 15º de inclinação em relação à linha articular da glenoide e uma fixação estável do coracoide, sem diástase. Também incluímos a ausência de lesões neurológicas ou dos tendões como parâmetros importantes. Como resultado desta definição, apenas quatro casos puderam ser definidos como adequados.

A diástase do enxerto e o desvio articular foram os problemas mais comuns nos casos de falha, presentes em cinco (62,5%) e três casos (37,5%), em respectivo. Ambos os problemas foram a causa de três dos oito casos de fracasso. O desvio lateral do processo coracoide poderia ser resolvido através de ressecção parcial feita com um raspador ósseo, mas não foi feito para evitar o viés da avaliação anatômica.

Sete (87,5%) dos procedimentos insatisfatórios apresentou inclinação inadequada dos parafusos, situação vista também em todos os casos com diástase e desvio lateral. Também ocorreu, em todos os casos, o contato do nervo com os parafusos salientes.

A obtenção da inclinação correta do parafuso (abaixo de 15°) é necessária para permitir o posicionamento adequado do coracoide e uma fixação estável, e este foi o passo mais complexo em nossa casuística. Lafosse e Boyle demonstraram, através da análise por tomografia computada, que a inclinação média dos parafusos ficou em 29° (2 a 50°). No nosso estudo, a inclinação média dos parafusos ficou em 27,2°. É possível posicionar os parafusos paralelos à superfície articular da glenoide em cirurgia aberta retraindo o peitoral maior em âmbito medial através de acesso deltopeitoral. Esta retração não é possível no procedimento de Latarjet por via artroscópica, e o portal inferior “I” descrito por Lafosse et al. não deve ser medial à superfície glenoidal para evitar lesões no nervo axilar. De acordo com o estudo de Marsland e Ahmed, o posicionamento de um fio paralelo à porção anterior da glenoide representa um alto risco de lesão nas estruturas neurovasculares. Boileau et al. descreveram uma técnica alternativa para a fixação coracoide, na qual uma guia especial foi posicionada através do portal posterior, usando a superfície glenoidal como referência para o posicionamento do parafuso. Além disso, os autores usaram um portal mais medial (portal leste) através do peitoral maior para inserir o enxerto do coracoide e fixá-lo ao glenoide. Este método permitiu um bom posicionamento do enxerto ósseo em 89% dos pacientes.

A posição vertical do coracoide foi apropriada em 11 casos do nosso estudo (91,7%), semelhante ao observado por Nourissat et al. e Lafosse e Boyle. Hovelius et al. relataram que 36% dos enxertos nos procedimentos abertos estavam em uma posição elevada, o que se deve evitar.

Em um estudo anatômico semelhante ao nosso, Nourissat et al. realizaram os procedimentos de Bristow por meio de mini-incisões, assistidos por artroscopia, usando cinco cadáveres e colocando o coracoide em uma posição vertical. Em contraste com o nosso estudo, os resultados mostraram uma posição satisfatória e fixação adequada do coracoide em todos os casos, sem lesões neurovasculares. A inserção de um único parafuso, perfurado anteriormente, através de uma incisão aberta, e o uso de um dispositivo para posicionar o enxerto paralelo à superfície glenoidal, favoreceu o posicionamento adequado do enxerto. No entanto, os autores tinham um tamanho de amostra menor, não foram usadas radiografias para medir a inclinação do parafuso, a perfuração da parede posterior da glenoide não foi descrita, os parâmetros para resultados satisfatórios não foram tão rigorosos como em nosso estudo, e reprodutibilidade entre diferentes cirurgiões não foi avaliada.

A principal limitação do nosso estudo é o pequeno número de procedimentos efetuado por cada cirurgião, limitando as conclusões sobre a reprodutibilidade e a curva de aprendizagem do procedimento. A guia utilizada possui limitações, uma vez que foi desenvolvida como instrumento de teste. E nenhuma lesão óssea na glenoide foi gerada, e a presença de deformações ósseas pode causar mais dificuldade em colocar o coracoide na posição correta.

No entanto, este é o primeiro estudo a avaliar os parâmetros de segurança de um procedimento de Latarjet realizado completamente por via artroscópica, por diferentes cirurgiões e em cadáveres. Esta variabilidade permitiu a avaliação da curva de aprendizagem inicial desta cirurgia, e aumenta a validade externa dos resultados. Os parâmetros anatômicos do estudo foram avaliados às cegas por um avaliador independente. A definição de sucesso do procedimento foi baseada em estudos com um longo período de acompanhamento pós-cirurgia.

Nosso estudo não teve a intenção de comparar procedimentos abertos e artroscópicos, e não podemos chegar a quaisquer conclusões sobre possíveis benefícios da técnica artroscópica. Os benefícios teóricos incluem: o diagnóstico de lesões associadas, melhor avaliação da posição do coracoide e ressecção de qualquer desvio articular residual. A capacidade de converter uma reparação artroscópica de Bankart em um procedimento de bloqueio ósseo, caso os achados intra-operatórios mostrem uma lesão glenoidal acima de 25%, é outra vantagem possível desta técnica.

Potenciais complicações da cirurgia de Lartarjet por via artroscópica foram descritas, e a fixação do enxerto ósseo provou ser a fase mais difícil do processo. Por conseguinte, futuras pesquisas devem visar a avaliação de guias e técnicas de fixação para melhorar o posicionamento do coracoide e do parafuso. Nosso estudo chama a atenção para o fato de que até mesmo cirurgiões de ombro experientes devem praticar esta técnica em cadáveres, e devem avaliar seus resultados de maneira crítica antes de usá-la em pacientes.

CONCLUSÕES

Com a técnica utilizada neste estudo, o procedimento de Latarjet por via artroscópica mostrou uma elevada taxa de falha potencial devido à dificuldade em alcançar os objetivos técnicos considerados necessários para o sucesso clínico do procedimento. As principais dificuldades são em relação ao posicionamento e fixação do processo coracoide. A dificuldade técnica, a curva de aprendizagem longa, a necessidade de guias específicas para o posicionamento correto do coracoide e os riscos potenciais de lesões nas estruturas anatômicas são os principais desafios do procedimento de Latarjet por via artroscópica.

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