Haste intramedular bloqueada x placa de compressão no tratamento de fraturas proximais do úmero

As fraturas proximais do úmero (FPU) são fraturas comuns e a terceiro tipo mais comum entre idosos. Os implantes mais usados incluem placas de compressão e as hastes intramedulares bloqueadas.

Áreas abrangidas. O objetivo desde estudo é realizar uma revisão de literatura acerca de estudos clínicos e biomecânicos que comparam o uso de placas de compressão e hastes intramedulares em uma osteossíntese de fratura proximal do úmero.

Comentários do especialista. Doze estudos clínicos e sete estudos biomecânicos que atendem este critério foram identificados. As descobertas desta revisão mostraram que a fixação intramedular de hastes e placas de compressão produziu resultados funcionais semelhantes, mas com taxas de complicação diferentes.

Os estudos biomecânicos mostraram resultados controversos, com a maioria deles demonstrando melhores propriedades biomecânicas para a haste intramedular. Diferentes tipos de haste intramedular usadas para as FPU possuem características diferentes, sendo as hastes curvas as mais propensas de gerarem complicações.

Palavras-chave: Fraturas nos ombros, recuperação da função, hastes ósseas, placas ósseas, estudo comparativo, complicações pós-operatórias

Introdução 

As fraturas proximais do úmero (FPU) são fraturas comuns, sendo o terceiro tipo mais comum dentre os idosos.¹ A incidência delas está aumentando assim como outros fraturas relacionadas à osteoporose.¹ As taxas relatadas, para fraturas do úmero em mulheres e homens com mais de 70 anos para cada 100 mil, são de 424 e 150 respectivamente; com uma projeção de 275 mil visitas à emergência por ano até 2030.²

Entre 80% e 85% dos casos relatados são tratados sem cirurgia.³ Ainda há controvérsias acerca dos padrões de fratura que iriam se beneficiar do tratamento cirúrgico, assim como dos parâmetros radiográficos que indicam um pior prognóstico sob tratamento conservador. Um estudo randomizado e prospectivo recente e uma revisão Cochrane atualizada mostrou não haver diferenças no tratamento conservador, independente da idade do paciente e da classificação da fratura.^4,5 No entanto, há diversos padrões de FPU que foram incluídas nos estudos comparativos, e os dados são falhos quanto a severidade do desvio da FPU. Portanto, escolher o melhor tratamento ainda é controverso, e varia de acordo com a necessidade funcional e expectativa do paciente.

Quando se opta pelo tratamento cirúrgico, há várias opções diferentes, inclusive osteossíntese e artroplastia. Fixação interna é o tratamento cirúrgico mais comum, e sua incidência permaneceu constante de 2005 a 2012.³ Artroplastia total reversa do ombro (ATRO) apresentou um aumento de 406% e a hemiartroplastia (HEMI) apresentou uma redução de 47%.³

A osteossíntese pode ser realizada por abordagem aberta, minimamente invasiva ou percutânea. Seja qual for a abordagem, os implantes mais usados incluem a placa de compressão e haste intramedular bloqueada.⁵

Existe também uma variabilidade considerável entre esses implantes. As placas mostraram pouca variabilidade entre os estudos. No entanto, as hastes intramedulares possuem diferentes características, com a maior variabilidade relacionada à angulação proximal da haste e a posição dos parafusos de bloqueio.^6-17

O objetivo deste estudo é realizar uma revisão de literatura acerca de estudos clínicos e biomecânicos que comparam o uso de placas de compressão e hastes intramedulares em uma osteossíntese de fratura proximal do úmero.

1.2 Métodos

1.2.1 Métodos de pesquisa

Pesquisamos as seguintes bases de dados eletrônicas para artigos publicados até o final de abril de 2017: Scopus (Elsevier BV), Medline/PubMed (Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA), Banco de Dados Cochrane de revisões sistemáticas e o Google Acadêmico. Também pesquisamos, manualmente, as referências e realizamos uma análise das citações dos estudos incluídos. A estratégia de pesquisa foi realizada através das seguintes palavras-chave “fratura proximal do úmero” ou “fratura do úmero proximal” e “haste” e “placa”. Foram comparados: estudos randomizados, coorte retrospectivos ou prospectivos, e estudos prognósticos que compararam placas de compressão e hastes intramedulares.

Não houve limites em relação ao tamanho da amostra ou ao tipo de estudo comparativo. Foram também incluídos estudos biomecânicos em cadáveres. Artigos em inglês e em outras línguas foram incluídos na revisão da literatura. Não foi determinado qualquer limite para a data de início. Excluíram-se as séries de casos, relatórios de casos, resumos, cartas e atas de reuniões. Foram excluídos os estudos com populações duplicadas. Estudos acerca da fixação com fios de Kirschner e hastes retrógradas também foram excluídas. Os estudos identificados foram, à princípio, selecionados com base nos títulos e resumos, por dois autores independentes.

Se uma decisão não pudesse ser tomada apenas com base no resumo, o documento completo seria obtido. Os dados, incluindo as características do paciente, tamanho da amostra, tipo de estudo, características do implante, critérios de inclusão e os escores funcionais,  foram extraídos dos artigos incluídos. As divergências foram discutidas e quando não resolvidas, um terceiro autor  foi consultado.

Os dados clínicos foram resumidos e os escores funcionais comparados, assim como as taxas de complicação.

Os estudos biomecânicos apresentaram grande heterogeneidade com diferentes condições de teste biomecânico, como a direção da força e o modo de teste. Como resultado, a comparação direta entre os estudos não foi possível. A nossa revisão incidirá na descrição dos resultados de cada estudo comparativo.

1.3 Resultados

1.3.1 Seleção e Características dos Estudos

Identificámos 247 artigos relevantes. Destes, doze estudos clínicos e sete estudos biomecânicos cumpriram os critérios de inclusão. A tabela 1 resume os estudos clínicos selecionados; com a descrição do tipo de estudo, as fraturas incluídas e os escores médios. As tabelas 2, 3 e 4 resumem os estudos biomecânicos, com a descrição do projeto de estudos, construção de testes, carga e parâmetros e seus resultados.

3. 2 Estudos Clínicos

Dois Estudos Clínicos Randomizados Controlados (RCTs),^12,13 quatro prospectivos^14-17 e seis retrospectivos^6-11 foram inclusos. Estes estudos incluíram um total de 1221 pacientes, dos quais 600 formaram o grupo das hastes intramedulares (grupo haste) e 621 o grupo das placas de compressão (grupo placa). O número total de pacientes em cada estudo variou de 23 a 307. Os RCTs continham um tamanho médio de amostra de 58 pacientes (51 a 65). A escalas Constant-Murley^{18 e} a American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)¹⁹ foram as escalas funcionais mais usadas.

Dois estudos incluíram apenas hastes intramedulares retas,^16-17 dois incluíram tanto as curvas como as retas^6-7 e os outros oito estudos incluíram apenas hastes curvas^8-15.

Onze estudos incluíram ou placas PHILOS® ou alguma placa de compressão similar^7-17 e apenas um estudo incluiu parafusos poliaxiais proximais.⁶ Gadea et al.⁶ também incluiu o uso de placas de compressão não bloqueadas em quatro casos.

Nossas descobertas mostram que a fixação com hastes intramedulares e placas de compressão produziram resultados funcionais semelhantes em pacientes com fraturas proximais do úmero.

Os dois RCTs não mostraram diferenças nos escores finais da Escala Constant. Zhu et al.¹³ mostraram que, aos 12 meses, não houve nenhuma diferença de significância estatística para a Escala Constant, mas relataram melhores resultados com a Escala ASES, EVA e da média de força do supraespinhal para o grupo de placas bloqueadas. Mas aos 36 meses, eles não observaram diferenças estatísticas para nenhum dos resultados. Por outro lado, descreveram uma maior taxa de complicação para o grupo de placas (31% x 4%). Foi constada penetração do parafuso na superfície articular da cabeça do úmero em 5 pacientes. Gracitelli et al.¹² também não demonstraram quaisquer diferenças entre os grupos durante um acompanhamento de 12 meses através das escalas Constant, DASH e EVA. O número total de complicações foi maior, de maneira significativa, no grupo haste, com 28 acontecimentos adversos diferentes em comparação com as 10 ocorrências no grupo placa.

O número de pacientes que apresentaram complicações foi maior no grupo das hastes (34%) do que no grupo das placas (21%); no entanto, esta diferença não foi significativa. Os resultados deles entram em conflito com os resultados relatados por Zhu et al.¹³ e Hardeman et al.⁸. A taxa de reabertura deles também mostrou-se mais alta para o grupo haste que para o grupo placa (seis pacientes x um paciente); Esta descoberta é consistente com o estudo coorte conduzido por Gradl et al.¹⁶

Os resultados clínicos de estudos não-randomizados são similares,^6-11,14-17 enquanto a taxa de complicação associada ao uso das hastes foi ou menor ou similar. O único estudo que demonstrou um melhor resultado para o grupo placa, com diferença estatística nos valores brutos da Escala Constant, incluiu apenas fraturas de quatro partes.⁶ Eles relataram valores brutos da Escala Constant melhores (65.0 x 56.6) (P = 0.01), força (10.2 x 6.4) (P < 0,001) e rotação externa (49° x 37°) (P = 0,02). Mas seus resultados radiológicos foram comparáveis entre os dois grupos em termos de redução da cabeça do úmero e do tubérculo. Eles não relataram diferenças significativas entre os dois grupos em relação à taxa de complicações.

Os resultados dos escores funcionais variaram entre os estudos, devido à heterogeneidade na idade dos pacientes e no padrão das fraturas entre os estudos. As fraturas em duas partes tiveram melhores resultados em comparação com os estudos de fraturas em três e quatro partes. Sete estudos incluíram padrões de fraturas diferentes.^{7,8,11,12,14,16,17} Alguns autores realizaram uma análise de subgrupo,^7,11,12 sem diferença entre placas ou hastes para fraturas de duas, três ou quatro partes. Gradl et al.¹⁶ e Krivohlávek et al.¹⁷ mostraram uma tendência para melhores resultados com a placa para fraturas de quatro partes, mas sem diferença estatística. Hardeman et al. relataram melhores resultados para o grupo haste em fraturas AO tipo B, enquanto para fraturas Tipo C, a osteossíntese com placa resultou em melhores resultados. Mas os autores descreveram um viés de seleção para o uso de hastes para fraturas menos deslocadas ou desafiadoras. Ramesh e Ahamed¹⁴ apresentaram melhores resultados para o grupo haste mas não realizaram análise de subgrupos, nem incluíram os resultados dos escores funcionais, limitando a validade externa dos seus resultados.

1.3.3 Estudos Biomecânicos

Estudos biomecânicos têm mostrado resultados controversos na comparação entre placas e hastes, com diferentes metodologias de avaliação e aplicação da força de deformação.

Todos os estudos incluídos continham informações detalhadas sobre construções de teste (força de rotação, carga axial e cantilever), tipo de carga (carga cíclica e resistência) e parâmetros dos testes (como a força foi aplicada, modo de carga e magnitude da força). O tamanho médio da amostra foi de 14,6 pares. Quatro estudos descreveram a idade dos espécimes ^20-24 e apenas três realizaram absortiometria dupla de raios x.^21,23,25

Em relação aos resultados biomecânicos, dois estudos^21,24 mostraram vantagens biomecânicas para a placa de compressão e quatro para a haste intramedular.^20,22,23,25 apenas Hessmann et al.²⁶ não detectaram qualquer diferença.

Hessmann et al.²⁶ não observaram qualquer diferença entre as placas PHILOS® e PHN® para a rigidez axial. Edwards et al.²¹ observaram características biomecânicas superiores para as placas de compressão quando comparadas às PHN® após testes tanto em flexão como em torção cíclica em varo. Foruria et al.²⁴ demonstraram que as placas de compressão possuem propriedades biomecânicas superiores sob alta carga de torção que as hastes bloqueadas.

Lill et al. encontraram maior rigidez para as hastes intramedulares do que para as placas de compressão em carga axial, flexão rotacional e cantilever em varo. Füchtmeier et al.²² encontraram maior rigidez para a haste Sirius, seguida das placas PHN® e PHILOS®, tanto na flexão quanto na torção varo. Kitson et al.²³ concluiram que o implante de haste fornecia uma estrutura mais rígida para valgo,  torção em flexão e extensão, com resistência valgo significamente maior. Yoon et al.²⁵ simularam a carga máxima axial e de cisalhamento para o úmero em um movimento análogo à carga vista em abdução ativa precoce, também descobriram que hastes com parafusos helicoidais proporcionavam uma resistência maior e mais rígida.

3. 4 Implantes

Foram utilizados diferentes tipos de implantes. Em estudos clínicos comparativos, a placa mais utilizada foi a placa de compressão óssea de úmero/ proximal PHILOS® System (PHILOS® DePuySynthes®), seguida pela Placa de compressão para úmero proximal – LPHP (DePuy-Synthes®).

Outros implantes são usados, mas com pequenas variações. Em geral, apresenta-se com pelo menos cinco parafusos de bloqueio proximais e dois ou três parafusos de bloqueio corticais ou distais. A maior variabilidade reside no design proximal. Placas como a  Placa para úmero proximal Polarus Proximal (PHP – Acumed®) e a Placa de compressão óssea proximal/periférica de úmero LCP (DePuy-Synthes®) possuem maior largura proximal, com uma curvatura posterior para a direita ou esquerda.

A inclinação dos parafusos proximais também é variável. A placa PHILOS® apresenta diferentes inclinações dos parafusos proximais, com alguns paralelos, outros convergentes e divergentes. Os implantes com curvatura posterior tendem a ter mais parafusos direcionados para a porção póstero-superior da cabeça do úmero, que é considerada a região com a maior densidade óssea local.^27,28 Também estão disponíveis placas com parafusos de bloqueio proximais poliaxiais, o que permite uma variação de até 60° em seu ângulo (SuturePlate Humeral® – Arthrex®). Os parafusos inferomediais são constantes entre os variados designs de placas, sendo considerados os parafusos mais importantes na fixação de uma PFU instável.²⁹

Os modelos disponíveis de hastes intramedulares para FPU apresentam características diferentes. Hastes mais modernas permitem a fixação da cabeça do úmero proximal com um maior número de parafusos de bloqueio em posições divergentes, o que é estratégico para regiões de maior densidade óssea, assim como permite a fixação dos tubérculos.³⁰ O modelo de haste reta, com dois parafusos screw-in-screw (parafuso sobre parafuso) e um parafuso calcar parece ter propriedades biomecânicas superiores se comparado à haste reta multiplanar.^31,32

A largura proximal do corpo das hastes também é variável, mas não parece influenciar os resultados clínicos. Outra variação comum entre as hastes é a sua inclinação proximal. As hastes curvas apresentam um maior risco de dor no manguito rotador, com uma maior taxa de complicações e reaberturas quando comparadas com as hastes retas, de acordo com um estudo randomizado de Lopiz et al.³⁰

2 COMENTÁRIOS DO ESPECIALISTA

Estudos biomecânicos mostram grande variabilidade. Em um reexame de estudos biomecânicos de FPU, Cruickshank et al.³³ demonstraram uma grande heterogeneidade. Quase não encontraram duplicação das configurações de teste e padronização mínima, e classificaram os estudos com base na temática de testes biomecânicos como a direção da força e modo de teste. Relataram que a força mais testada era o torque (34 estudos), seguida de carga axial (30 estudos), e a carga em flexão , em geral em varo ou valgo (23 estudos). Eles também mostraram que apenas 57% dos estudos relataram a idade dos pacientes das amostras, e 67% relataram sua análise pré-teste.

Esta variabilidade impede a comparação direta entre os estudos. Por conseguinte, os estudos biomecânicos devem ser avaliados um a um, evitando a comparação direta entre resultados. A relevância clínica das descobertas biomecânicas também é controversa.

Modelos de fratura costumam gerar um ambiente muito instável, com intervalos entre fragmentos de fratura, uma condição que em geral é evitada durante a redução da fratura. Apenas um estudo permitiu suporte cortical medial e foi o único estudo a investigar uma fratura em três partes. Chen et al.³⁴ mostraram, numa análise de elementos finitos, que a impactação da fratura aumenta muito a estabilidade estrutural da construção tanto para a haste como para a placa. Eles também relatam que com a placa o desvio medial da diáfise do úmero tem uma maior estabilidade.

A importância da rigidez do implante também é relativa. Lill et al.²⁰ consideram que os implantes mais rígidos podem levar a perda antecipada de redução sob a carga cíclica, enquanto os implantes mais elásticos podem minimizar o pico de tensão na interface osso-implante, tornando-os particularmente adequados para a fixação de fraturas do osso osteoporótico.

As hastes intramedulares bloqueadas são usadas para FPU desde 1998,³⁵ existem desde antes das placas de compressão, mas não alcançaram a mesma popularidade, em suma por causa dos riscos de roturas no manguito rotador no ponto de entrada delas, e ao faot de não ajudarem a reduzir as fraturas.^13,36

Existem poucos estudos que avaliam as lesões do manguito rotador após o tratamento de uma FPU.^16,37-39 A reparação do manguito rotador intraoperatória pode ser eficaz, como demonstrado por Gracitelli et al.¹² Apesar dos riscos em potencial associados ao uso de hastes,⁴⁰ uma abertura cuidadosa dos tendões na sua porção mais medial, que evita a violação do tubérculo maior, seguida de uma reparação adequada e do uso de hastes retos, pode reduzir o risco de lesões no manguito rotador. Os tendões do manguito rotador devem ser inspecionados em casos de fraturas proximais do úmero, a fim de identificar e reparar essas lesões, que podem ocorrer em até 25% dos casos de FPU, seja qual for o tratamento realizado.⁴¹

A possibilidade de se adotar uma abordagem minimamente invasiva é considerada uma das vantagens das hastes intramedulares bloqueadas. No entanto, a redução anatômica destas fraturas é mais difícil em uma abordagem minimamente invasiva. Gavaskar et al.⁴² relataram a impossibilidade de efetuar a redução dessa forma em 60% dos seus casos.

Por outro lado, vários estudos demonstraram a segurança das placas de compressão através de uma abordagem minimamente invasiva. Além disso, um estudo comparando o mesmo implante, em cirurgia aberta e minimamente invasiva, mostra apenas uma pequena vantagem inicial (aos 3 e 6 meses), sem diferença nos resultados após 1 ano de cirurgia.⁴³

Os estudos clínicos não demonstram qualquer diferença com relevância clínica entre o uso da placa de compressão e da haste intramedular bloqueada. Diferentes interpretações podem ser aplicadas a essas descobertas. Os resultados podem ser falsos negativos, devido à pequena amostra dos dois únicos estudos randomizados. Outra explicação é que os resultados de avaliação mais comumente usados – escalas objetivas e subjetivas – não são sensíveis o bastante para detectar pequenas diferenças. Neste caso, outros resultados, tais como as taxas de complicações, podem ser usados como o resultado primário destes estudos. Outra possibilidade é que os implantes realmente não têm grande importância para a função final obtida. Nesta hipótese, que é mais provável à luz da evidência atual, outros fatores podem ser mais importantes no prognóstico final, tais como padrões de fratura (não descritos pela classificação de Neer), qualidade da redução da fratura obtida, e fatores relacionados à reabilitação.

Os estudos disponíveis hoje também não permitem tirar conclusões sobre qual o padrão de fratura que beneficiaria mais com haste bloqueada do que com a placa de compressão. As análises de subgrupos não mostraram diferença, exceto na relação com a maior dificuldade de usar a haste em padrões mais complexos de fraturas.

3 DISCUSSÃO

A ausência de diferenças entre o tratamento conservador e o cirúrgico nos estudos mais recentes destaca a necessidade da evolução das técnicas cirúrgicas para tratamento de fraturas proximais do úmero.

Acreditamos que mais evolução ocorrerá em relação ao equilíbrio entre rigidez e elasticidade desses implantes. Novos modelos de placas e hastes foram desenvolvidos, buscando melhorar a estabilidade dessas fraturas. Até o momento. não houve há estudos publicados que comparem a haste reta MultiLoc® com a as placas, mas os protocolos já estão em andamento.⁴⁴

Métodos adjuvantes, tais como o uso de cimento na ponta dos parafusos e aloenxertos de suporte intramedular, também deveriam ser mais desenvolvidos e estudados.^45-48 Outros métodos de osteossíntese também precisam ser estudados, comparando as placas com as hastes intramedulares, como a fixação percutânea com maior elasticidade.^49,50

O prognóstico da osteossíntese das PFUs não depende apenas da estabilidade dos implantes. Muitas outras variáveis^24,51-53 influenciam também o resultado, e a abordagem combinada destes fatores deverá conduzir a melhoras nos escores funcionais.

Outro fator que merece mais estudos é a qualidade da redução de fraturas. Muitas falhas pós-operatórias estão relacionadas a uma redução imperfeita, com uma clara necessidade de implantes e instrumentos que promovam a redução final dessas fraturas de uma forma reprodutível. Os futuros estudos clínicos também devem ter foco na análise detalhada da qualidade da redução destas fraturas, em particular da qualidade do suporte metafisário medial e da redução dos tubérculos.³⁴

Estudos acerca de tratamentos conservadores também são necessários, em especial para avaliar quais os padrões de fratura têm os piores resultados e exigiria tratamento cirúrgico. As técnicas de reabilitação, os protocolos mais rápidos e os melhores métodos de orientação ao paciente, também requerem mais estudos controlados.

Além disso, o papel e as potenciais vantagens da artroplastia reversa para fraturas com um maior risco de osteonecrose precisam ser comparados com a osteossíntese e o tratamento conservador.

4 QUESTÕES-CHAVE

• O tratamento conservador é uma opção viável para a maioria das fraturas proximais do úmero, mas há controvérsia em relação à melhor opção para cada tipo de fratura.
• A fixação de hastes intramedulares e placas de compressão produziu resultados funcionais semelhantes em pacientes com fraturas proximais do úmero.
• As taxas de complicação são semelhantes, com resultados conflitantes.
• As placas de compressão têm resultados superiores em fraturas em 4 partes.
• Existem vários tipos de hastes intramedulares disponíveis, com variações nos métodos de fixação proximal (parafusos ou lâminas helicoidais), número de parafusos proximais, posição dos parafusos e grau de inclinação das hastes.
• As hastes intramedulares curvas têm resultados piores do que as hastes retas.
• Estudos biomecânicos mostraram resultados controversos. Alguns mostraram maior rigidez para a haste intramedular bloqueada em carga axial e cantilever em varo, valgo, extensão e flexão.
• Outros estudos biomecânicos demonstraram que a placa de compressão era superior sob cargas de alta torção e cargas cíclicas varo.

Financiamento

Este artigo não foi financiado.

Declaração de transparência

Os autores não têm afiliações relevantes ou envolvimento financeiro com qualquer organização ou entidade que possua interesse financeiro ou conflito financeiro com o assunto ou materiais discutidos neste artigo. Isto inclui empregos, consultorias, honorários, propriedade ou opções de ações, testemunho dos especialistas, subsídios e patentes recebidas ou pendentes, ou royalties.

REFERÊNCIAS

Nota acerca das referências: * De interesse ** De considerável interesse

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Estudo randomizado para FPUs de duas ou três partes, mostrando resultados similares após um ano, mas com uma maior taxa de complicação para a haste intramedular.

13. ** Zhu Y, Lu Y, Shen J, Zhang J, Jiang C. Locking intramedullary nails and locking plates in the treatment of two-part proximal humeral surgical neck fractures: a prospective randomized trial with a minimum of three years of follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2011 Jan 19;93(2):159–68.

Estudo randomizado para FPUs de duas partes, mostrando resultados similares após três anos, mas com uma maior taxa de complicação para a placa de compressão.

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Estudo randomizado comparando hastes curvas a hastes retas, que possuem melohores resultados.

31. Günther CM, Müller PE, Mutschler W, Sprecher CM, Milz S, Braunstein V. Straight proximal humeral nails are surrounded by more bone stock in comparison to bent nails in an experimental cadaveric study. Patient Saf Surg. 2014 Apr 22;8:18.
32. Zhang W, Zeng L, Liu Y, Pan Y, Zhang W, Zhang C, et al. The mechanical benefit of medial support screws in locking plating of proximal humerus fractures. PLoS One. 2014 Aug 1;9(8):e103297.
33. * Cruickshank D, Lefaivre KA, Johal H, MacIntyre NJ, Sprague SA, Scott T, et al. A scoping review of biomechanical testing for proximal humerus fracture implants. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Jul 30;16:175.

Revisão atual acerca de estudos biomecânicos de FPUs.

34. Chen Y-N, Chang C-W, Lin C-W, Wang C-W, Peng Y-T, Chang C-H, et al. Numerical investigation of fracture impaction in proximal humeral fracture fixation with locking plate and intramedullary nail. Int Orthop [Internet]. 2017 Jan 24; Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00264-017-3401-x
35. Lin J, Hou SM, Hang YS. Locked nailing for displaced surgical neck fractures of the humerus. J Trauma. 1998 Dec;45(6):1051–7.
36. Noda M, Saegusa Y, Maeda T. Does the location of the entry point affect the reduction of proximal humeral fractures? A cadaveric study. Injury. 2011 Sep;42 Suppl 4:S35–8.
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41. Wilmanns C, Bonnaire F. Rotator cuff alterations resulting from humeral head fractures. Injury. 2002 Nov;33(9):781–9.
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Protocolo comparando novas técnicas para hastes e placas para FPUs

45. Schliemann B, Wähnert D, Theisen C, Herbort M, Kösters C, Raschke MJ, et al. How to enhance the stability of locking plate fixation of proximal humerus fractures? An overview of current biomechanical and clinical data. Injury. 2015 Jul;46(7):1207–14.
46. Van Lieshout EMM, Alt V. Bone graft substitutes and bone morphogenetic proteins for osteoporotic fractures: what is the evidence? Injury. 2016 Jan;47 Suppl 1:S43–6.
47. Bae J-H, Oh J-K, Chon C-S, Oh C-W, Hwang J-H, Yoon Y-C. The biomechanical performance of locking plate fixation with intramedullary fibular strut graft augmentation in the treatment of unstable fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br. 2011 Jul;93(7):937–41.
48. Tan E, Lie D, Wong MK. Early outcomes of proximal humerus fracture fixation with locking plate and intramedullary fibular strut graft. Orthopedics. 2014 Sep;37(9):e822–7.
49. Brunner A, Weller K, Thormann S, Jöckel J-A, Babst R. Closed reduction and minimally invasive percutaneous fixation of proximal humerus fractures using the Humerusblock. J Orthop Trauma. 2010 Jul;24(7):407–13.
50. Ortmaier R, Mattiassich G, Pumberger M, Hitzl W, Moroder P, Auffarth A, et al. Comparison between reverse shoulder arthroplasty and Humerusblock in three- and four-part proximal humerus fractures in elderly patients. Int Orthop. 2015 Feb;39(2):335–42.
51. * Petrigliano FA, Bezrukov N, Gamradt SC, SooHoo NF. Factors predicting complication and reoperation rates following surgical fixation of proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2014 Sep 17;96(18):1544–51.

Estudo prognóstico para FPUs

52. Kralinger F, Blauth M, Goldhahn J, Käch K, Voigt C, Platz A, et al. The Influence of Local Bone Density on the Outcome of One Hundred and Fifty Proximal Humeral Fractures Treated with a Locking Plate. J Bone Joint Surg Am. 2014 Jun 18;96(12):1026–32.
53. Menendez ME, Ring D. Does the timing of surgery for proximal humeral fracture affect inpatient outcomes? J Shoulder Elbow Surg. 2014 Sep;23(9):1257–62.

TABELAS

Tabela 1. Estudos clínicos que comparam hastes intramedulares bloqueadas e placas de compressão.

N: Dimensão da amostra; RCT: Estudo controlado randomizado; DP: Desvio padrão

* Escala Ases Todos os outros estudos referem-se à Escala de Constant-Murley.

Tabela 2. Estudos clínicos que comparam hastes intramedulares bloqueadas e placas de compressão. Concepção do Estudo.

Tabela 3. Estudos clínicos que comparam hastes intramedulares bloqueadas e placas de compressão. Construção de testes, carga e parâmetros.

Tabela 4. Resultados dos testes biomecânicos que comparam haste intramedular bloqueada com placas de compressão.