Nesse artigo tivemos o objetivo de avaliar o resultado do estudo clínico da técnica de “remplissage” em associação ao reparo da lesão de Bankart para o tratamento de luxação do ombro anterior recidivante.

Métodos

Nove pacientes (10 ombros), com uma média de tempo de acompanhamento de 13,7 meses, apresentaram luxação do ombro anterior recidivante de origem traumática. Todos eles tiveram lesão de Bankart, associada à lesão de Hill-Sachs e apresentavam sinais de “encaixe”. A deformidade causada pela lesão de Hill-Sachs foi mensurada e mostrou uma perda óssea média de 17.3% (7.7% a 26,7%) em relação ao diâmetro da cabeça do úmero. Todos os casos passaram por reparo artroscópico da lesão de Bankart, em conjunto com o “remplissage” da lesão de Hill-Sachs por meio de tenodese do infraespinhal.

Resultados

A pontuação ROWE teve variação média de 22,5 (10 a 45) antes da cirurgia a 80,5 (5 a 100) depois dela (p > 0.001). A Pontuação da UCLA teve variação entre 18,0 (8 a 29) e 31,1 (21 a 31) (p > 0,001). As medições de rotação externa e interna em abdução de 90° após a cirurgia foram de 63,5° (45° a 90°) e 73° (50° a 92°), respectivamente. Dois pacientes apresentaram recorrência (um com luxação e o outro subluxação). Ninguém apresentou dor na região do tendão infraespinhal após a cirurgia.

Conclusão

A curto prazo, a técnica artroscópica de “remplissage” produziu melhora nas pontuações funcionais e uma baixa taxa de complicação quando utilizada no tratamento da instabilidade glenoumeral associada a lesões Hill-Sachs.

RESULTADOS DA TÉCNICA ARTROSCÓPICA DE PREENCHIMENTO – “REMPLISSAGE” – PARA LUXAÇÃO ANTERIOR DO OMBRO RECIDIVANTE

Mauro Emilio Conforto Gracitelli, Camilo Partezani Helito, Eduardo Angeli Malavolta, Arnaldo Amado Ferreira Neto, Eduardo Benegas, Flávia de Santis Prada, Augusto Tadeu Barros de Sousa, Jorge Henrique Assunção, e Edwin Eiji Sunada

INTRODUÇÃO

O tratamento para luxação anterior do ombro recidivante através do reparo artroscópico da Lesão de Bankart (BK) apresenta resultados variáveis na literatura. Estudos recentes demonstraram causas multifatoriais para a recidivencia. A não cicatrização do lábio glenoidal, erosão na cavidade glenoidal e a lesão de Hill-Sachs (HS) têm um papel importante nesta origem. Nesses estudos, cerca de 70% dos pacientes recidivantes pós-operatória apresentaram algum tipo sério de lesão óssea.

A lesão de HS é uma fratura por compressão na região póstero-superior da cabeça do úmero. Sua incidência em luxações anteriores agudas é estimada entre 47% a 80% e, em luxações recidivantes, está presente em até 93% dos casos. A lesão modifica o formato esférico da cabeça do úmero, e, dependendo do formato e da extensão, pode diminuir o arco articular da movimentação da cabeça do úmero em relação à cavidade glenoidal quando em posição de abdução e em rotação lateral. Nesta situação, a cabeça acopla na borda anterior facilmente, o que leva ao deslocamento.

Estas lesões, em especial as consideradas severas (que acometem mais de 20% da superfície da cabeça do úmero), se não tratadas, aumentam o risco de recidiva pós-operatória depois da realização de um reparo isolado da lesão BK. Isso também ocorre na presença de lesões ósseas na borda anterior da cavidade glenoidal, ultrapassando os 25% de seu diâmetro.

O tratamento para a lesão de HS sempre se mostrou um desafio por conta de sua localização, de difícil acesso cirúrgico de modo menos agressivo, e por causa das dificuldades técnicas de enchimento da lesão (uso de osso, osteocartilagem autóloga ou enxerto de tecido marginal).

Em 1972, Connnoly propôs o tratamento cirúrgico para a lesão de HS, realizando uma tenotomia do tendão infraespinhal e suturando-o ao defeito ósseo da lesão de HS, como a cirurgia de MacLaughlin para o tratamento de luxação do ombro anterior.

Baseado nesta técnica, Purchase et al criou o procedimento de nome “remplissage”, para o tratamento artroscópico da lesão de HS. Este termo francês, que significa enchimento, ou preenchimento, era usado para definir esta técnica que consiste em suturar o tendão do músculo infraespinhal (tenodese) no lugar da deformação ao mesmo passo que se realiza a reparo artroscópico para a lesão BK. O objetivo da sutura é prevenir que a lesão de HS se ligue à borda anterior da cavidade glenoidal durante os movimentos de abdução e de rotação externa.

O objetivo do presente estudo foi avaliar, de modo retrospectivo, os resultados do estudo clínico sobre a “remplissage” quando em conjunto do reparo de BK para o tratamento da luxação do ombro anterior recorrente.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Métodos

Nove pacientes (10 ombros) diagnosticados com luxação do ombro anterior recidivante de origem traumática, que foram submetidos ao procedimento de “remplissage” junto da reparo de Bankart, tiveram seus casos analisados de forma retrospectiva. Todos foram operados no Instituto Ortopédico do Hospital das Clínicas, no período de Janeiro de 2006 a Dezembro de 2009.

O tempo médio de acompanhamento foi de 13,7 meses (seis a 28 meses). Eram sete pacientes homens e duas mulheres. Foram feitas cinco cirurgias no ombro direito, e cinco no ombro esquerdo, dos quais quatro deles eram o membro dominante. A idade média dos pacientes era de 33,4 anos (23 a 56 anos). Os pacientes apresentaram uma média de 19,5 episódios de deslocamento (2 a 55). Foram realizados exames de artrotomografia computadorizada pré-operatória em oito dos casos, e dois dos casos passaram por exames de ressonância magnética nuclear (RMN).

Todas as lesões (BK e HS) foram diagnosticadas através de ressonância magnética (RM) ou de artrotomografia computadorizada.

Analisamos o tamanho da lesão de HS nos cortes axiais, da artrotomografia ou da RM, da seguinte forma: baseamos a avaliação do corte axial que apresentou a maior extensão da lesão de HS. Neste mesmo corte, traçamos a circunferência completa da cabeça do úmero usando a porção não lesionada como referência; medimos o diâmetro da cabeça – segmento AB e a profundidade do defeito ósseo – segmento BC; a percentagem do defeito ósseo foi calculada pela fórmula BC/AB x 100

O arco articular da cabeça do úmero pode ser definida como o ângulo formado entre os limites das cartilagens articulares anterior e posterior da cabeça do úmero no corte axial da artrotomografia ou da RM, considerando o centro da cabeça do úmero como linha central. O corte axial foi escolhido pela área com a maior lesão, limitado a 25mm do topo da cabeça. O primeiro passo consiste na marcação do centro da cabeça do úmero. Para este fim, uma circunferência é sobreposta à cabeça do úmero e, em seguida, o centro é marcado. Feito isso, os limites anterior e posterior da cartilagem são definidos. Duas linhas são desenhadas entre os limites anterior e posterior da cartilagem e o centro da cabeça, assim como o ângulo formado ali, é medido.

O “encaixe” da lesão de HS foi analisado sob visão direta no princípio do tratamento artroscópico, através de uma manobra que consiste em posicionar o ombro em abdução de 90º e rotação de 90º, observando a fácil acoplagem do ombro com lesão de HS na borda anterior da cavidade glenoidal.

Todos os pacientes apresentaram lesão óssea da borda anterior da cavidade glenoidal abaixo de 20% quando comparada ao seu diâmetro ântero-posterior. Estas medidas foram retiradas no estágio intraoperatório com sonda, mensurada em milímetros, usando a técnica descrita por Burkhart.

Casos com leões no manguito rotador, fraturas no terço proximal do úmero e lesões ósseas da cavidade glenoidal acima de 20% não foram adicionadas.

Os pacientes passaram por avaliação clínica tanto no estágio pré-operatório como no estágio pós-operatório, através das pontuações ROWE e UCLA.

A cicatrização da tenodese infraespinhal (procedimento de “remplissage”) foi analisado por RM.

Técnica cirúrgica

A técnica cirúrgica usada foi a mesma descrita por Purchase et al. A cirurgia começa com uma inspeção articular que confirma a acoplagem (“encaixe”) da lesão de HS na borda anterior da cavidade glenoidal depois da rotação externa máxima com o braço a 90º de abdução. O grau da lesão óssea na cavidade glenoidal é medido através da técnica de Burkhart, e em seguida, efetua-se  reparo da lesão BK usando a técnica padrão com âncoras. Após este estágio, uma tenodese infraespinhal é realizada na deformação da cabeça do úmero da seguinte forma: visualização através do portal ântero-lateral, medição do tamanho da lesão de HS para o cálculo do número de âncoras a serem usadas; desbridamento da lesão através do portal posterior padrão com o uso de um raspador ósseo, de modo a obter superfície óssea sangrante (cuidado para não aprofundar a lesão). Através do mesmo portal, coloca-se as âncora(s) de 5,5mm cerca de 3mm além da borda da superfície articular, na posição vertical em relação à lesão de HS e de acordo com o seu tamanho. Foram usadas em média duas âncoras. Então, a cânula posterior é retirada da articulação, justaposta à superfície do tendão infraespinhal; com o auxílio de um passador de sutura artroscópico do tipo “bico de pássaro” atravessa-se o tendão e captura-se os fios da sutura com um ponto em forma de “U” (a quantidade de tecido do tendão a ser suturado deve ser o maior possível); as laçadas devem ser realizadas enquanto se observa o preenchimento da lesão.

O protocolo de fisioterapia consiste em manter o ombro imobilizado com uma tipoia por quatro semanas, permitindo movimentos ativos do cotovelo, pulso e dedos. Exercícios passivos e passivo assistidos foram introduzidos após este período para ganho de movimento. Apenas após a oitava semana inicia-se o fortalecimento muscular.

Análise estatística

Após a realização do teste de normalidade (Teste de shapiro-wilk), verificou-se que havia dados nos quais as distribuições não permitiam aproximação via distribuição gaussiana, e os organizadores decidiram usar de testes não paramétricos. A comparação entre os valores das escalas UCLA e ROWE entre os períodos pré e pós-operatório foram realizados pelo teste Wilcoxon. As correlações entre os valores pré e pós-operatórios, ROWE e UCLA, e os números do ângulo articular residual da cabeça e a perda percentual do diâmetro da cabeça do úmero foram conseguidas através do teste de Spearman. Um nível de significância de 5% (α = 0,05) foi adotado em todos os casos.

RESULTADOS

Analisamos dez ombros de nove pacientes que se submeteram ao procedimento de “remplissage”. Na avaliação do defeito ósseo da cavidade glenoidal, todos os indivíduos apresentaram lesões na borda anterior inferior de em 20% do diâmetro. O arco articular residual médio da cabeça do úmero foi de 150,9° (119 a 169°). A percentagem de perda do diâmetro da cabeça do úmero foi em média de 17,3% (7,7 a 26,8%). A profundidade média da lesão de HS ficou em 20,4 mm (5,6 mm a 35,7 mm).

Duas âncoras foram usadas em quatro dos casos e apenas uma nos outros seis casos para a fixação da cápsula posterior e do tendão infraespinhal na deformação do osso causada pela lesão de HS.

Os pacientes apresentaram uma pontuação média pré-operatória de ROWE de 22,5 pontos (10 a 45) e uma pontuação média pré-operatória da UCLA de 18 pontos (8-29). A pontuação ROWE média no pós-operatório foi de 80,5 pontos (5 a 100) e a pontuação UCLA foi de 31,1 pontos (21-35). A melhora após o procedimento cirúrgico obteve significância estatística para ambas as pontuações, medidas através do teste de Wilcoxon (p > 0, 001).

As pontuações clínicas pré e pós-operatória (ROWE e UCLA) foram correlacionadas com as diferentes medições pré-operatórias de HS (ângulo articular residual e Percentagem de perda do diâmetro da cabeça) através do teste Spearman. Houve correlação de significância estatística entre a pontuação pré-operatória da UCLA e o ângulo articular residual, e entre a pontuação ROWE pós-operatória e a percentagem de perda do diâmetro da cabeça (p = 0, 0021 e p = 0,0201, em respectivo). As outras correlações não foram significativas.

Em respeito ao intervalo de movimento pós-operatório, a rotação externa média a 90° de abdução foi de 64° (45° a 90°) e a rotação interna a 90° de abdução foi de 73° (50° a 90°). Nenhum paciente apresentou dor no lado posterior do ombro, na topografia infraespinhal ou complicações neurovasculares.

Dois pacientes apresentaram recidivancia da instabilidade. Em um dos casos, os sintomas de subluxação começaram nove meses após a cirurgia, enquanto o paciente realizava atividades de abdução e rotação externa, sem histórico de trauma. Neste indivíduo, a perda de diâmetro da cabeça foi de 18,9%. Apenas um paciente apresentou novos episódios de deslocamento. A  recidivancia ocorreu 10 meses após a cirurgia, durante uma convulsão, e apesar da cicatrização do “remplissage”. Este paciente apresentou 26,8% de perda de diâmetro da cabeça e arco articular residual de 119°. O paciente foi submetido ao procedimento Latarjet e evoluiu sem complicações e sem recidivante.

Dos cinco pacientes que realizaram RM pós-operatória, três (60%) apresentaram sinais claros de cicatrização da tenodese realizada na deformidade da lesão de HS. Após uma RMN, dois deles apresentaram recidivancia (66%) . Dois pacientes (40%) não apresentaram sinais claros de cicatrização da tenodese, mas não apresentaram lesão recidivante.

DISCUSSÃO

Os defeitos da superfície articular da cabeça do úmero e a sua relação com a ocorrência de luxação dos ombros foram descritos na literatura mesmo antes de Hill e Sachs. No entanto, a influência das lesões de HS recidivante de luxação do ombro anterior é controversa. Classicamente, autores como Bankart não consideraram a lesão de HS um fator significativo para a luxação recidivante. Burkhart e De Beer, no entanto, demonstraram que as lesões ósseas do úmero ou da cavidade glenoidal podem contribuir para recidivancia, apesar de ter havido reparo artroscópico da lesão do labrum bem-sucedida. Esses autores demonstraram que, nos casos em que há lesão óssea acima de 25% da cavidade glenoidal, ou sinais da existência de acoplagem durante a visualização artroscópica, o reparo de BK isolada termina em uma alta taxa recidivante, chegando à 67% contra os 4% em casos sem lesão óssea.

A avaliação do grau de lesão óssea no úmero é controversa. A lesão de HS também pode ser classificada de acordo com a percentagem de perda óssea do diâmetro da cabeça do úmero: leve (20%), moderada (20 a 45%) e severa (> 45%). Em nosso estudo, avaliamos a percentagem de perda do diâmetro da cabeça, a profundidade da lesão de HS e o arco articular residual através do corte axial que apresentasse a visualização maior da lesão (limitada a 25 mm do topo da cabeça). Obtivemos uma percentagem média de 17,3% (7,7 a 26,8%) da perda óssea da cabeça. Três casos foram classificados como moderados e os outros casos (sete) como leves. Dos três casos com HS moderado, um caso recidivante após uma convulsão aos 10 meses de acompanhamento. No entanto, todos os casos apresentaram sinais de acopla da lesão de HS na ausência do sinal de “pera invertida” e com lesões ósseas da cavidade glenoidal abaixo de 25%.

As correlações pareceram ter significância estatística apenas entre a pontuação pré-operatória da UCLA e o arco articular residual (p = 0,0021), e entre a pontuação ROWE pós-operatória e a perda percentual de diâmetro da cabeça (p = 0,0201). Estas correlações demonstram a importância do tamanho da lesão de HS ser medida através do arco articular residual ou através do diâmetro da cabeça, no quadro clínico pré-operatório, um critério importante de gravidade. A falta de correlação nas outras análises pode talvez ser devido à amostra pequena do estudo. Na nossa opinião, as diferentes medições da HS, as classificações existentes e a sua correlação com a avaliação intraoperatória continuam a ser controversas e devem ser estudadas mais a fundo.

A reconstrução da cabeça ou as formas de abordagem também são controversas. As lesões HS têm sido abordadas, ao longo da história, apenas após o fracasso da reparo anterior de partes moles. Há pouco tempo foram implementadas abordagens primárias da lesão de HS com o objetivo de diminuir casos com lesões ósseas recidivantes.

O tamanho da lesão de HS, considerado o limite para a realização do reparo BK em separado, é variável na literatura. A maioria dos autores considera que o limite para a não abordagem da lesão de HS é de 20%, mas valores entre 12,5% e 30% de perda de diâmetro da cabeça são mencionados. Outros autores, como Balg e Boileau, usam uma combinação de critérios clínicos e radiográficos como indicação para a abordagem às lesões ósseas tanto do úmero quanto da cavidade glenoidal

Em nossa amostra, foram considerados os seguintes critérios para a realização do “remplissage”: lesões da cavidade glenoidal em abaixo de 25% do diâmetro (detectadas por artrotomagrafia, RM ou avaliação artroscópica); lesões de HS na artrotomografia ou na RM; e sinais de ocorrência de acoplagem do osso mostradas na avaliação artroscópica.

Várias técnicas para abordar as lesões de HS são descritas na literatura, tais como: osteotomia derrotatória umeral externa, capsuloplastia anterior criando limitação da rotação externa, umeroplastia, preenchimento da lesão de HS (com partes moles ou enxerto ósseo), próteses umerais parciais ou procedimento de Bristow. No entanto, a maior parte dos procedimentos acima referidos possuem dificuldades técnicas e alguns podem exigir uma abordagem posterior. Além disso, pode ser necessário usar uma abordagem anterior simultânea ou sequencial para o tratamento de lesões do labrum e nos ligamentos. Os potenciais reveses podem ocorrer no período pós-operatório, prolongando a reabilitação e gerando possíveis limitações na amplitude de movimento. Outras complicações, como infecção pós-operatória, material de síntese frouxo e rigidez secundária são possíveis com estas técnicas.

Toro et al descreveu o método de realização da tenodese por visualização intra-articular sem a necessidade de visualização subacromial. Os autores relataram um bom resultado do estudo clínico, sem complicações relacionadas ao procedimento. Koo et al descreveu uma técnica similar, em que o tendão foi suturado com duas âncoras, com pontos que estavam mais distantes entre si no tendão infraespinhal, usando uma técnica de sutura em ponte com dupla fixação. O autor visualizou a sutura através do espaço extra-articular para permitir que um nó seguro fosse feito. O mesmo autor relata uma taxa baixa de complicações após este procedimento. Em nossos casos, não visualizamos, como rotina, os pontos através do espaço subacromial, nem notamos problemas durante sua realização.

Como vantagens da técnica” remplissage”, podemos dizer que o procedimento acrescenta pouco tempo de cirurgia ao reparo artroscópica de BK, e não altera a técnica padrão, e não apresenta dificuldades técnicas importantes. Como o procedimento é 100% artroscópico, possui a vantagem de ser menos invasivo e, por consequência, há uma menor taxa de infecção, o que permite a reabilitação precoce.

Alguns autores relataram uma diminuição da mobilidade articular, em especial limitações de rotação interna e externa. Por outro lado, outros autores não encontraram limitações de rotação interna. Na nossa amostra, vimos uma baixa incidência de limitação de rotação interna e externa.

No que diz respeito à cicatrização do tendão e da deformidade da cabeça do úmero, não encontramos nenhuma avaliação pós-operatória através de qualquer método de avaliação por imagem na literatura. Em nosso estudo usamos a RM para este fim; no entanto, não foi possível realizar a análise estatística devido ao pequeno número de casos submetidos a ressonâncias magnéticas no pós-operatório. Tivemos um caso recidivante cujo exame mostrou a cicatrização da “remplissage”. Acreditamos que isso ocorreu devido aos novos episódios de convulsão e também devido à gravidade da lesão de HS (26,7%).

Os principais pontos fracos do nosso estudo foram o curto período de acompanhamento, a amostra pequena e ausência de um grupo-controle.

A indicação definitiva do procedimento “remplissage”, em associação com o reparo BK, ainda está em discussão. Estudos prospectivos e randomizados serão necessários para analisar a eficácia e a segurança a longo prazo deste procedimento no tratamento de luxação do ombro anterior recidivante.

CONCLUSÕES

A técnica artroscópica de “remplissage” gerou melhora nas pontuações funcionais e uma baixa taxa de complicações no tratamento da instabilidade glenoumoral associada a lesões de Hill-Sachs em curto prazo.

Referências

Texto original em inglês: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4799321/