Cintilografia Óssea – O exame de imagem para os ossos

Vivemos em uma época onde os avanços da medicina parecem infinitos . Nesse cenário, exames cada vez mais modernos e indispensáveis para a prática médica surgem diariamente. Entre eles, a cintilografia óssea é um exemplo de exame de imagem  moderno e muito útil no diagnóstico de certos quadros agudos e crônicos.

Apesar disso, é menos conhecida em comparação a suas ‘’irmãs’’ Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada, pois é um exame usado em casos mais específicos. Vamos conhecer um pouco desse exame que é cada vez mais utilizado no dia a dia.

História

Nas décadas de 40 e 50 tivemos o desenvolvimento dos aparelhos precursores na atuação da Medicina Nuclear. A junção de diversos profissionais em uma abordagem multidisciplinar permitiu com que a radiação artificial fosse uma opção no diagnóstico de quadros clínicos diversos.

O desenvolvimento de diversos emissores radioativos e sua evolução fez com que o procedimento começasse a ser utilizado na década de 50, embora hoje os métodos tenham sido alterados e modernizados, como por exemplo no uso da substância radiomarcadora, atualmente o Tecnécio 99 (Tc99) ou Gálio 67 (Ga67).

O que é

A cintilografia óssea é um exame de imagem que utiliza quantidades baixas de radiação para diagnosticar possíveis alterações nos ossos do paciente.  Para realizar o exame, injeta-se uma substância radiomarcadora (utilizamos, atualmente, o Metilenodisfosfonato marcado com Tecnécio 99m, ou Gálio), que reage à radiação gama e permite que o médico possa analisar, no equipamento de imagem, áreas que absorvem pouca ou muita quantidade da substância radiomarcadora.

Essas áreas devem ser investigadas após suspeita de alterações, lembrando que o exame pode ser realizado cobrindo o corpo todo para uma avaliação geral do esqueleto (útil para buscar metástases ósseas) ou realizado em apenas um osso específico, como por exemplo no quadril ou ombro, para busca de fraturas difíceis de diagnosticar.

Quando Fazer

A cintilografia óssea pode identificar uma série de alterações nos ossos. Então, se você apresenta sintomas como dor óssea (sem outro diagnóstico possível), o seu médico poderá solicitar este exame para identificar uma variedade de quadros como:

• Câncer nos ossos( primário ou metastático)
• Doença de Paget (quadro clínico onde ocorre um aumento da massa óssea causando dor e deformidade)
• Fraturas e microfraturas (por vezes, lesões menores não são captadas no Raio X tradicional, sendo necessária a realização de uma cintilografia óssea)

Ainda há a variação do exame, chamada de cintilografia óssea trifásica, que capta a formação da imagem em momentos diferentes durante a passagem da substância radiomarcadora (fluxo, equilíbrio e tardia são as fases). Este tipo de cintilografia óssea possui suas próprias indicações, entre elas:

• Artrites (inflamações nas articulações, podendo atingir desde as mãos até as articulações dos pés, ombros, joelhos e pulso)
• Osteonecrose (morte do tecido ósseo )
• Ostemielite (infecção óssea que causa inflamação associada)
• Infarto ósseo (quadro clínico semelhante ao infarto cardíaco, onde o sangue não chega no tecido ósseo e falha em nutrí-lo)

A cintilografia óssea pode agir não apenas como um exame puramente diagnóstico, mas também é utilizada no acompanhamento da evolução de tratamentos de câncer, identificando se o mesmo espalhou-se para os ossos. Diversos ortopedistas e traumatologistas fazem uso do exame para a avaliação de próteses após sua colocação, procurando sinais de inflamação ou soltura pós cirúrgica.

Contra Indicações e Riscos

A cintilografia óssea é um exame bastante seguro. Apesar do uso de  radiação assustar um pouco os pacientes, saiba que a quantidade é mínima (perdendo para a Tomografia Computadorizada e o Raio X simples, por exemplo).

No entanto, vale ressaltar que existem sim riscos de radiação em mulheres grávidas ou que estão amamentando. Apesar da pouca quantidade, não existem estudos em grande quantidade ou mesmo de qualidade confiável para que possamos ‘’bater o martelo’’ sobre a questão, de modo que a utilização da cintilografia óssea (e outros exames de imagem radioativos) nesses pacientes segue o princípio de risco-benefício, ou seja, os benefícios de realizar o exame irão superar os riscos para realizá-lo? Cabe ao seu médico definir a necessidade.

Não existem efeitos adversos específicos durante e após o exame, de modo que não há necessidade de limitar suas atividades diárias. Porém, recomenda-se também que o paciente não entre em contato com gestantes ou crianças pequenas, pelo risco (baixo, é verdade) de radioatividade.

Em alguns casos raros, o paciente pode apresentar dor e inflamação no local da injeção de radiomarcador, a chamada flebite. Embora não seja uma exclusividade da cintilografia óssea, vale a pena conversar com seu médico caso esteja sofrendo dos sintomas acima.

Preparando-se para o exame

De modo geral, não há necessidade de preparo específico por parte do paciente antes da chegada ao serviço que realizará o exame. Isso significa que você não precisará restringir sua dieta ou mesmo fazer jejum.

No entanto, aconselha-se que o paciente hidrate-se normalmente ou , se não tiver o hábito de beber água, consuma 3 a 4 copos no período entre a injeção da substância radiomarcadora e o final do exame. Esta recomendação é devido ao caráter radioativo da substância e sua excreção por via urinária. A hidratação vigorosa pode ser mantida em até 24 horas após o exame ser realizado.

Alguns itens básicos resumidos para a realização de um bom exame:

• Roupa: Ao paciente geralmente é solicitado que retire suas roupas, jóias, pulseiras e relógios, e que coloque  roupas específicas fornecidas pela própria clínica. Após o exame, o paciente poderá reaver suas vestimentas.
• Alimentação : Não há necessidade de jejum ou restrição dietética
• Alérgenos: Caso você já tenha realizado um exame anteriormente e tido uma reação alérgica, avise ao médico responsável. Dependendo, terá de realizar outro exame.
• Reação com o radiomarcador: Existem certas substâncias que podem interferir com o Tecnécio. Entre elas podemos citar o bismuto (presente em algumas medicações que não necessitam receita) e o bário, que é um contraste utilizado em alguns exames.

Duração

Entre o momento em que a substância radiomarcadora for injetada no paciente e a obtenção da imagem tardia (última fase do exame), a duração total do exame é de aproximadamente  3 horas, O paciente não precisará ficar durante todo esse tempo esperando o resultado, podendo ir para casa até a última etapa(esse intervalo de 3 a 4 horas).

Quem é o profissional responsável? E onde eu realizo o exame?

Durante o processo de injeção de substância radiomarcadora e obtenção de imagens, os técnicos em medicina nuclear irão realizar estes e outros procedimentos. O médico especialista em medicina nuclear analisa as imagens que são colhidas após o exame, fornecendo o laudo (documento que explicitará as observações do médico acerca dos achados do exame).

Os exames geralmente são realizados em laboratórios específicos de medicina nuclear ,anexados ou não à hospitais, e também podem ser feitos em clínicas de radiologia e medicina nuclear.

O Procedimento

A primeira etapa é a injeção da substância radiomarcadora por via endovenosa no braço do paciente.  A obtenção da imagem baseia-se na análise de lesões ou formações ósseas que captem(ou não) a substância, de modo que o médico especialista irá diagnosticar devidamente a alteração encontrada.

O paciente deita-se sobre uma mesa e fica parado enquanto é scaneado, e durante a injeção, as imagens são obtidas sequencialmente durante a injeção, imediatamente no final dela e algumas horas após.

O exame pode ser um pouco desagradável pois o equipamento fica muito próximo do corpo, pacientes com claustrofobia devem avisar da condição antes de fazerem.

Dependendo do tipo de cintilografia óssea solicitada por seu médico, o tempo  que o corpo levará para ser scaneado pode mudar.  A obtenção inicial é quase instantânea, no entanto, as imagens mais fiéis (fase tardia) ocorrem após os ossos absorverem a substância circulante, e isso pode levar de duas a 4 horas (lembrando que durante esse intervalo a hidratação deve ser encorajada para acelerar a eliminação da substância). Vale lembrar que após a injeção do radiofármaco, o paciente pode ser liberado da clínica e instruído a retornar em algumas horas para obtenção dessa última ‘’leva’’ de imagens.

Resultados

Após a obtenção das imagens, o paciente é dispensado da clínica e orientado para voltar em um período de tempo para buscar o laudo. O médico especialista irá analisar as imagens, procurando sinais de alteração no metabolismo ósseo de acordo com o acúmulo de substância (as chamadas ‘’áreas quentes’’, onde o Tc99 acumula-se e pode identificar quadros de hiperatividade óssea como na Doença de Paget) ou locais onde o radiofármaco não foi absorvido (‘’áreas frias’’).

No entanto, vale ressaltar que uma alteração óssea pode ser de várias causas, como citamos acima. Apesar da possibilidade em agrupar as causas mais comuns de acordo com o quadro clínico e a análise das imagens pelo médico, mais exames não podem ser descartados para obtenção de um diagnóstico definitivo. A biópsia óssea é muito utilizada como seguimento da cintilografia óssea, colhendo fragmentos ósseos da área alterada e analisando-o sob a luz do microscópio de um médico patologista.

Após o término do laudo , o médico responsável por interpretar o exame irá contactar o seu clínico/ortopedista assistente, discutindo com ele o caso. Você será chamado depois para a discussão de possíveis condutas.

Achados Comuns

Talvez você acabe tendo acesso ao laudo antes do seu médico. Talvez você acabe ouvindo conversas entre médicos e fique em dúvida sobre o que eles estão falando (afinal, é a sua saúde o tema em voga, não estranhe de ficar preocupado). Apesar disso não substituir de maneira nenhuma a opinião médica especializada, os achados comuns, como discutimos acima, se dividem em:

• Áreas Quentes: São áreas de acúmulo do radiomarcador de escolha. Apresentam-se mais coloridas e coloridas na cintilografia óssea, e as principais causas costumam ser:
  • Inflamação
  • Infecção
  • Formação de tecido ósseo anormal
  • Atividade normal óssea aumentada (ocorre em alguns ossos como o esterno, sendo um achado normal apesar do acúmulo de radiomarcador)
• Áreas Frias: São áreas descoloridas, mais claras que a média do osso. Aqui não há fluxo de radiomarcador ou ele encontra-se diminuído. De modo geral os diagnósticos diferenciais de áreas frias são menos graves do que áreas quentes, visto que a segunda inclui uma miríade de quadros neoplásicos e metastáticos.
  • Lesões líticas (ou seja, de natureza destrutiva) como cistos, mielomas
  • Áreas com pouco ou nenhum fluxo sanguíneo, o que é algo bastante lógico, pois o radiomarcador é injetado na via venosa do paciente, ‘’passeando’’ pela corrente sanguínea. Se o osso não recebe um suprimento sanguíneo correto, ele obviamente ficará ‘’descolorido’’
  • Tumores benignos

Em uma cintilografia óssea sem alterações, a pigmentação radioativa acaba por espalhar-se uniformemente em todo o esqueleto, sem áreas mais ‘’pintadas’’ ou ‘’descoloridas’’.  Vale lembrar que, em um mesmo paciente, podemos observar ao mesmo tempo tanto áreas quentes quanto frias, visto que um quadro clínico não necessariamente exclui o outro.