Avaliação tomográfica das lesões de Hill–Sachs: existe uma correlação entre diferentes métodos de medição?

Estudo realizado por mim com Mauro Emilio Conforto Gracitelli, Gustavo Dias Borgo, Eduardo Angeli Malavolta, Marcelo Bordalo-Rodrigues, Arnaldo Amado Ferreira Neto para identificar se existe uma correlação entre diferentes métodos de medição na avaliação tomográfica das lesões de Hill–Sachs.

Diversos métodos estão disponíveis, na atualidade, para avaliar e quantificar a perda óssea da glenoide e do úmero, no entanto, nenhuma é aceita de forma universal, em particular no caso de lesões de Hill–Sachs (HS).

Objetivo

Determinar se existe correlação entre os diferentes métodos de medição das lesões HS, investigar a correlação entre a perda óssea da glenoide e as várias medições da lesão HS, e avaliar a confiabilidade entre examinadores dessas medições.

Materiais e Métodos

Avaliamos as imagens feitas com tomografia computadorizada (TC) ou artrotomografia em indivíduos com luxação glenoumeral anterior recorrente. As imagens foram avaliadas por dois examinadores independentes. Os parâmetros analisados foram: Largura e profundidade das Lesões HS nos planos axial e coronal, perda do arco articular no plano axial, e percentagem da perda óssea na glenoide em plano sagital.

Resultados

Imagens de 50 ombros foram submetidos à análise. A percentagem de perda no arco articular e a largura da lesão HS no plano axial foram as únicas medidas que mostraram forte correlação (r = 0,83; P < 0,001). Os valores do coeficiente de correlação correspondentes à profundidade da lesão HS no plano coronal foram os mais baixos. A maioria das medições exibiu correlação moderada. A confiabilidade entre examinadores foi boa em relação a todas as medições, exceto para a largura e profundidade da lesão HS no plano coronal, que mostraram correlação moderada.

Conclusão

As medidas da perda do arco articular e da largura da lesão HS no plano axial mostraram uma forte correlação. A confiabilidade entre examinadores em relação à perda de arco articular, largura e profundidade da lesão HS no plano axial, e a perda óssea da glenoide foi boa.

Palavras-chave: Lesão Hill-Sachs, instabilidade do ombro, tomografia computadorizada (TC), glenoide

Introdução

Os resultados do reparo da lesão de Bankart por via artroscópica para o tratamento da luxação glenoumeral recorrente são variáveis. Estudos recentes demonstraram a influência das lesões ósseas na glenoide e no úmero na taxa de insucesso do reparo cirúrgico de lesões de Bankart isoladas. Cerca de 67% dos pacientes com lesões ósseas significativas apresentam recorrência após a cirurgia.

As lesões ósseas da glenoide e do úmero podem ser avaliadas por radiografia, tomografia computadorizada (TC), imagens de ressonância magnética (IRM) ou inspeção dinâmica por via artroscópica. Diversos métodos estão disponíveis, na atualidade, para avaliar e quantificar a perda óssea da glenoide e do úmero, no entanto, nenhuma é aceita de forma universal, em particular no caso de lesões de Hill–Sachs (HS). Contudo, quantificar a perda óssea é fundamental no tratamento de pacientes com instabilidade glenoumeral anterior recorrente, pois a escolha da técnica cirúrgica é fortemente afetada, seja reparação de Bankart ou a técnica de Bristow-Latarjet.

Até a data deste estudo, ninguém procurou investigar a correlação entre as medições de lesões HS e lesões na glenoide obtidas através de diferentes métodos utilizando uma escala contínua. Horst et al. investigaram a correlação entre o tamanho da lesão HS e a gravidade das lesões de Bankart. No entanto, as lesões na glenoide foram analisadas através de dados categóricos. Griffith et  al. avaliaram a correlação entre defeitos ósseos do úmero e da glenoide. Porém, os dados categóricos obtidos foram apenas das lesões HS.

O principal objetivo deste estudo foi investigar a correlação entre vários métodos para medir as lesões HS. Os objetivos secundários foram: investigar a correlação entre a medição da perda óssea da glenoide e os vários métodos para medir lesões HS, e avaliar a confiabilidade entre examinadores em relação aos vários métodos de medição das lesões ósseas do úmero e da glenoide.

Materiais e Métodos

Analisamos, de modo retrospectivo, uma série de casos para avaliar os defeitos ósseos da glenoide e na cabeça do úmero de indivíduos com luxação recidivante anterior do ombro. Para inclusão no estudo, os pacientes deveriam ter sido submetidos a cirurgia de fevereiro de 2010 a janeiro de 2012, e realizado uma tomografia computadorizada (TC) ou uma artrotomografia pré-operatória. Não foram incluídos indivíduos com cirurgia ou fraturas anteriores do mesmo ombro, nem pacientes com doenças congênitas, inflamatórias, infecciosas ou neurológicas que pudessem alterar a morfologia da articulação glenoumeral. Além disso, foram excluídos os casos em que os testes de imagem não tivessem sido realizados com cortes adequados para a medição de lesões ósseas. O Comitê de Ética local aprovou este estudo (número de referência 769).

Tomografia e Artrotomografia

A artrotomografia dos ombros foi realizada após injeção intra-articular de produto de contraste iodado. Após anestesia local, 15 ml de produto de contraste não iônico (Ioversol, Optiray 320 mg, Centro de Imagens Mallinckrodt, Dublin, Irlanda) foram injetados na articulação glenoumeral sob orientação fluoroscópica através de uma abordagem anterior. Tomografias com multidetectores foram realizadas, de imediato, após a injeção articular em Tomógrafo de 16 detectores helicoidais (MX 8000 IDT; Philips Medical Systems, Best, Holanda) com o paciente em decúbito dorsal, ombro em posição neutra, e o braço junto ao corpo. Os parâmetros de aquisição foram 120 kV; 300 mAs; campo de visão (FOV), 24 cm; Fator Pitch efetivo, 0,3; espessura efetiva, 0,6 mm; e matriz, 512 × 512.

A TC dos ombros foi realizada utilizando os mesmos parâmetros descritos para a artrotomografia.

As imagens dos ombros obtidas por ambas as técnicas foram analisadas em telas de LCD de 5 MP (Barco; Kortrijk, Bélgica) e o sistema PACS (iSite; Philips Medical Systems).

Todos os parâmetros avaliados foram medidos de forma independente por dois observadores (um cirurgião ortopédico especialista em ombro e cotovelo com 10 anos de experiência e um residente em ortopedia), que estavam alheios ao histórico clínico e exames físicos dos participantes, assim como quanto ao procedimento cirúrgico realizado. As medições realizadas pelo autor sênior foram usadas para investigar a correlação entre as várias medições.

Medições avaliadas

Arco articular residual e percentagem de perda do arco articular: Para avaliar o arco articular, um círculo incluindo a superfície articular do úmero foi sobreposto ao corte axial da tomografia que demonstrasse visualização da maior área defeituosa da cabeça do úmero. Tal corte estava localizado entre 8 e 20 mm do topo da cabeça do úmero. Cortes mais distais não foram usados para evitar a superestimação da lesão HS por conta da “área nua” do úmero que se localiza entre 20 e 39 mm a partir do topo da cabeça do úmero, e portanto pode acontecer sobreposição da “área nua” com a porção mais baixa da lesão HS. O centro do círculo foi considerado como representação do centro anatômico da cabeça do úmero, enquanto que a borda anterior foi definida pela cartilagem articular. Os ângulos resultantes foram medidos como representado na figura. 1.

Largura e profundidade da lesão HS: Tal como na medição acima descrita, foi utilizado o corte axial da tomografia com visualização da maior área defeituosa da cabeça do úmero (Fig. 2 e 3). As medidas da largura e da profundidade da lesão HS foram expressas em mm. A percentagem relativa ao diâmetro do círculo sobreposto na cabeça do úmero também foi calculada. No plano coronal, a largura e a profundidade da lesão foram medidas utilizando o mesmo método descrito nas fig. 4 e 5, respectivamente.

Percentagem de defeito na porção anterior da glenoide: Esta medição foi feita por um corte axial na porção mais lateral da glenoide seguindo os parâmetros de Sugaya et al., como mostra a fig. 6.

Fig. 1. Avaliação do arco articular da cabeça do úmero. (a) Arco articular residual, ângulo formado pelas bordas anterior e posterior, delimitado pela lesão HS (quando presente) ou pela borda medial da inserção do manguito rotador; (b) percentagem de perda óssea no arco articular representada pela razão do arco articular residual e do arco articular total, posteriormente é medido pela borda medial da inserção do manguito rotador.

Fig. 2. Medição da largura da lesão HS em um corte axial, definida como a distância entre as extremidades anterior e posterior da lesão HS.

Fig. 3. Medição da profundidade da lesão HS em um corte axial, definida como a distância entre a área mais profunda do defeito no úmero e o círculo sobreposto na cabeça do úmero.

Fig. 4. Medição da largura da lesão HS em um corte coronal, definida pela distância entre a extremidade medial da cartilagem danificada e a borda medial do tubérculo maior intacto.

Fig. 5. Medição da profundidade da lesão HS em um corte coronal, definida pela distância entre a área mais profunda do defeito no úmero e o círculo sobreposto na cabeça do úmero.

Fig. 6. Medição da percentagem do defeito da porção anterior da glenoide. Os seguintes passos são necessários: sobrepor o círculo da borda posteroinferior da glenoide; localizar o centro do círculo; sobrepor uma linha anterior que passe sobre o centro e seja perpendicular ao eixo longitudinal da glenoide. (a) medir a linha A (da borda posterior da glenoide ao centro do círculo); (b) medir a linha B (do centro do círculo à borda anterior da glenoide); calcular a deformidade da porção anterior da glenoide com a equação (A – B/2A).

Análise estatística

O tamanho da amostra foi calculado para 80% de potência e erro de tipo I inferior a 5%, assumindo que o valor do coeficiente de correlação de Pearson entre a perda óssea do arco articular e a largura da lesão HS no plano axial seria igual a 0,80. Seriam necessários cinquenta pacientes para um intervalo de confiança de 95% (IC) de 0,67–0,88.

A normalidade da distribuição dos dados foi avaliada com auxílio do teste de Shapiro–Wilk. As variáveis contínuas foram apresentadas como desvios médio e padrão e as variáveis categóricas como valores absolutos e percentuais.

O coeficiente de correlação de Pearson (r) foi calculado para avaliar o grau de correlação entre cinco medidas diferentes das lesões do HS (perda óssea de arco articular, largura e profundidade da Lesão HS em cortes axial e coronal) e entre as medidas das lesões HS e a perda óssea da borda anterior da glenoide. O valor de r varia de -1 a 1, em que r igual a 1 ou -1 denota correlação linear perfeita. Os valores de r foram interpretados da seguinte forma: forte se superior a 0,70 ou inferior -0.70; moderada, se valores entre 0,30 a 0,70 ou -0.30 para -0.70; fraca entre -0.30 a 0,30.

A confiabilidade entre examinadores foi avaliada utilizando o coeficiente de correlação interclasse (CIC). Foi calculado IC de 95% para os coeficientes de confiabilidade.

Os valores do CIC estavam na faixa de 0 – 1, em que 1 denota perfeita confiabilidade, e os resultados foram interpretados da seguinte forma: < 0,20, confiabilidade fraca; 0,21 – 0,40, confiabilidade suficiente; 0,41 – 0,60, confiabilidade moderada; 0,61 – 0,80, boa confiabilidade; e 0,81 – 1,00, confiabilidade excelente.

A análise estatística foi realizada usando o software SPSS 19.0 Para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Resultados

No período de estudo, 86 pacientes com luxação recidivante anterior do ombro foram submetidos a tratamento cirúrgico em nossa instituição. Após a seleção pelos critérios de inclusão e exclusão, nosso estudo incluiu 57 pacientes. Destes 57 participantes selecionados, sete foram excluídos porque os exames de imagem mostraram ausência de cortes adequados para a medição das lesões ósseas. Dos 50 restantes, 39 (78%) eram homens. A média de idade era de 25,3 ± 4,7 anos. O exame de diagnóstico utilizado em 23 (46%) pacientes foi a TC e 27 (54%) dos pacientes usaram a artrotomografia.

Os valores das várias medições das lesões ósseas são apresentados na Tabela 1.

Tabela 1. Medições das lesões HS e da perda óssea da glenoide na tomografia (média ± desvio-padrão).

Correlação entre as medições da lesão óssea

A percentagem de perda no arco articular e a largura da lesão HS no plano axial foram as únicas medidas que mostraram forte correlação (r = 0,83; P < 0,001). Os valores do coeficiente de correlação correspondentes à profundidade da lesão HS no plano coronal foram os mais baixos. A maioria das medições exibiu correlação moderada (Tabela 2). As medidas que mostraram maior correlação com a perda óssea da borda anterior da glenoide foi a percentagem da perda do arco articular e a largura da lesão HS em plano axial (r = 0,48 e 0,57; em respectivo).

Tabela 2. Coeficiente de correlação entre as medições das lesões HS e a perda óssea da glenoide nas imagens obtidas por tomografia.

Confiabilidade das medições

Os valores do coeficiente de correlação entre examinadores estavam na faixa de 0,410 a 0,731 (Tabela 3). A confiabilidade entre examinadores foi boa em relação a todas as medições, exceto para a largura e profundidade da lesão HS no plano coronal, que se mostraram moderadas.

Tabela 3. Coeficientes de correlação inter-examinadores (CIC) com nível de significância (Sig) e IC de 95%.

Discussão

Apesar da significância das lesões glenoumerais para o prognóstico pós-operatório em casos de instabilidade do ombro ainda há muita controvérsia quanto aos métodos para avaliação e tratamento. Várias técnicas estão disponíveis para medir defeitos ósseos da glenoide. No entanto, existe consenso de que a avaliação deve ser baseada na percentagem de perda óssea na porção anteroinferior da glenoide. A técnica para medir as lesões HS ainda não foi corretamente definida pela literatura Nosso estudo teve a intenção de investigar a correlação entre os vários métodos de avaliação das lesões HS, bem como entre tais métodos e lesão na glenoide.

A maior parte das medições realizadas para avaliar as lesões HS mostraram correlação moderada, e apenas a percentagem de perda do arco articular e a largura da lesão HS em plano axial exibiu forte correlação entre si (r= 0,83). A medida que exibiu a correlação mais fraca com as demais foi da profundidade da lesão HS em plano coronal. Horst et al. encontraram associação entre a profundidade da lesão HS e a largura, mas não analisaram a força da correlação.

Nosso estudo descobriu que a confiabilidade entre examinadores foi boa com relação a maior parte das medições das lesões HS, a diferença entre a experiência de cada examinador não mostrou ser influenciadora. No entanto, a confiabilidade entre examinadores foi apenas moderada com a relação as medidas tiradas em plano coronal. Tal fato destaca a grande dificuldade desta medição. Os resultados obtidos pelo estudo anatômico de Kodali et al. foram bem similares aos nossos. Sendo assim, recomendamos que se evite a medição das lesões HS em imagens com cortes coronais.

Neste estudo, a largura da lesão HS no plano axial e a percentagem de perda do arco articular mostraram correlação moderada (r= 0,48 a 0,57) com o defeito ósseo da glenoide. Além disso, Hordt et al. descobriram que lesões HS maiores estão associadas a defeitos ósseos da glenoide mais severos, mas os pesquisadores não relataram a força da correlação. O modo como a glenoide e a lesão HS interagem e contribuem para a instabilidade glenoumeral é complexa, mas parece ser sinergética. É provável que a largura da lesão HS em plano axial e a percentagem de perda do arco articular sejam melhores indicadores para avaliação de lesões ósseas em casos de instabilidade glenoumeral.

Griffith et al. encontraram correlação fraca entre os defeitos ósseos da glenoide e do úmero. Contudo, estes autores realizaram uma avaliação categórica apenas da lesão HS, o que pode ter reduzido o poder estatístico. Ainda, eles avaliaram uma população que incluía, também, indivíduos com episódios únicos de luxação, que caracterizam lesões ósseas menos severas.

A confiabilidade entre examinadores, relativa ao defeito na porção anterior da glenoide, foi boa: CIC de 0,721. Diversos estudos avaliaram a confiabilidade entre examinadores com relação a várias técnicas de medição da glenoide, como tomografia com reconstrução 3D e tomografia convencional, com relatos de CIC variando de 0,30 a 0,98.

Entre os métodos disponíveis para avaliar as lesões HS, devemos chamar a atenção para um novo: tamanho do arco articular residual e percentagem de perda óssea do arco articular. Vários autores medem apenas a largura e profundidade da lesão HS. A localização das lesões na cabeça do úmero possui grande relevância para definir as lesões que mais contribuem para a instabilidade glenoumeral.

O nosso estudo possui certas limitações. Primeiro, usamos tomografias sem reconstrução 3D mesmo que a TC com reconstrução 3D seja considerada o padrão consagrado para a medição de lesões ósseas em casos com instabilidade glenoumeral. No entanto, consideramos que o método utilizado neste estudo é mais acessível e reproduzível, além de ser classificado como confiável e exibir concordância satisfatória com os resultados da artroscopia.

Então, não medimos o ombro contralateral para avaliar o tamanho normal da glenoide, mas aplicamos o conceito de que a porção inferior da glenoide é um círculo, o que permite a medição indireta do defeito ósseo. Alguns autores têm mostrado que este método é confiável; No entanto, suas diferenças potenciais em relação à medição da glenoide contralateral ainda não foram avaliadas.

A borda articular da cabeça do úmero pode ser difícil de determinar, em especial em imagens não melhoradas, e pela falta de medições no ombro contralateral. Além disso, não avaliamos a confiabilidade entre examinadores ainda que vários estudos tenham investigado esta confiabilidade em relação à medição de lesões ósseas em casos com luxação recidivante do ombro e a consideraram boa ou excelente. Em vez disso, avaliamos a confiabilidade das medições entre dois examinadores com diferentes quantidades de experiência. Por fim, não investigamos a correlação das medições com os aspectos clínicos, em particular com a recorrência da lesão.

Apesar das limitações, nosso estudo foi o primeiro a investigar a correlação entre as medições realizadas usando diferentes métodos para medir as lesões HS, bem como para correlacionar as lesões ósseas da glenoide com várias medições das lesões HS em escala contínua. Acreditamos que a principal força do nosso estudo é mostrar que estes métodos não são equivalentes, pois têm uma correlação moderada/fraca.

Assim, na prática cirúrgica a tomada de decisões e a escolha por diferentes métodos de medição não podem ser usadas de forma equivalente, mesmo que tenham conceitos semelhantes. Os nossos resultados podem ser utilizados em estudos futuros para facilitar a escolha dos métodos.

Em conclusão, as várias medições da lesão HS exibiram diferentes graus de confiabilidade, bem como diferentes graus de correlação entre si e com a perda óssea na porção anterior da glenoide. A percentagem de perda do arco articular e a largura da lesão HS em plano axial mostrou correlação forte. A confiabilidade entre examinadores em relação à perda de arco articular, largura e profundidade da lesão HS no plano axial, e a perda óssea da glenoide foi boa.

Declaração de Conflito de Interesse

Os autores declararam não haver conflitos de interesse em potencial com relação à pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.

Financiamento

Os autores não receberam apoio financeiro para a pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo. Esta investigação não recebeu qualquer subvenção específica de qualquer agência de financiamento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.

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