Esclareça suas dúvidas. Aqui você encontra as informações importantes sobre o diagnóstico e tratamento das principais doenças do ombro. Saiba mais sobre as lesões do manguito rotador, capsulite adesiva, tendinite calcária e luxação do ombro, entre outras.

Idosos e dor no ombro

O envelhecimento da população é um fenômeno mundial. No Brasil, atualmente 11% das pessoas têm 60 anos ou mais. Em 2050, os idosos representarão um terço da população brasileira. Os idosos são responsáveis em torno de 40% das consultas médicas e metade das internações hospitalares. Portanto, é inevitável uma preocupação especial com as pessoas dessa faixa etária, pois elas são portadoras da maior parte das enfermidades.

Queixas de dor no ombro são comuns na população e ocorrem em 67% dos idosos. Nesta faixa etária os problemas mais comuns são a lesão do manguito rotador, a artropatia do manguito rotador e a artrose do ombro. As lesões do manguito rotador estão presentes em até 50% das pessoas acima dos 80 anos de idade. A artrose do ombro representa 37,5% dos diagnósticos nos pacientes com 80 anos ou mais com problemas nos ombros.

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O que é a lesão do manguito rotador?

O manguito rotador é o conjunto de 4 tendões com seus respectivos músculos que se localizam no ombro e envolvem a cabeça do úmero. Os tendões são: tendão supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor. Esses tendões são importantes na boa mobilidade do ombro. É o manguito rotador que nos permite levantar objetos, rodar o braço, arremessar uma bola e realizar diversas atividades da vida diária com os membros superiores. A lesão do manguito rotador é a causa mais comum de dor no ombro.

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Manguito rotador. A)imagem de frente B) imagem de lado C) imagem por trás

As lesões podem ocorrer de duas maneiras: traumatismos, por exemplo, acidentes automobilísticos, quedas da própria altura, ao carregar objetos muito pesados; ou com o nosso envelhecimento ocorre um enfraquecimento natural dos tendões, por diminuição ou alteração da estrutura das fibras de colágeno. Em algumas pessoas por características genéticas ou hábitos/antecedentes pessoais, por exemplo, tabagismo, esforços repetitivos pelo trabalho ou esporte, diabetes, reumatismos, podem ter um maior enfraquecimento do tendão, levando a sua ruptura ou lesão.

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Ressonância magnética demonstrando lesão do tendão supraespina

Leia mais sobre o diagnóstico e o tratamento destas lesões no artigo sobre a lesão do manguito rotador.

O que é a artrose do ombro?

A osteoartrose ou osteoartrite do ombro é uma doença caracterizada por um desgaste da cartilagem que recobre os ossos da cabeça do úmero e da glenoide (escápula). Uma articulação para ter uma movimentação adequada e sem dor precisa ter suas superfícies recobertas de cartilagem saudáveis, lisas e bem lubrificadas. Na artrose do ombro ocorre um desgaste da cartilagem causando dor e diminuição da movimentação. A artrose do ombro é muito menos frequente que a artrose do joelho ou quadril.

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Leia mais sobre o diagnóstico e o tratamento no artigo sobre a artrose do ombro.

Como é o tratamento das lesões do ombro nos idosos?

Evidentemente que o tratamento vai depender do diagnóstico e da gravidade das lesões. Mas podemos ressaltar que neste grupo de pacientes o tratamento não-cirúrgico é a primeira opção na maioria dos casos. Podemos utilizar gelo, antiinflamatórios e analgésicos. Devem ser evitados também os fatores que iniciaram ou agravaram os sintomas. O tratamento fisioterápico envolve, inicialmente, um protocolo de analgesia, que pode incluir a utilização de gelo ou calor local com a utilização de ultrassom, ondas curtas ou outros meios físicos. Posteriormente, são seguidos protocolos de alongamento e fortalecimento da musculatura ao redor da escápula e do manguito rotador.

O tratamento cirúrgico pode ser indicado nos pacientes no qual o tratamento clínico falhou e  que não tenham problemas de saúde grave que impeçam sua realização. O tipo de cirurgia depende do diagnóstico do paciente.

Alongamentos e dor no ombro

Muitos pacientes com dor no ombro por tendinite do manguito rotador,  lesão SLAP, tendinite do bíceps ou lesão do manguito rotador  possuem contratura do músculo peitoral menor e da cápsula posterior do ombro. Portanto, o alongamento destas estruturas do ombro são importantes no tratamento destas lesões.

O músculo peitoral menor encurtado puxa a escápula para baixo, diminuindo o espaço por onde passam os tendões supraespinal e infraespinal do manguito rotador. Com isto temos um aumento do atrito entre os tendões do manguito rotador e o acrômio podendo levar a dor e inflamação destes tendões e da bursa subacromial.  Portanto, o alongamento do músculo peitoral menor é muito importante na reabilitação dos pacientes com dor no ombro.

Músculo peitoral menor

Músculo peitoral menor

 

Os alongamentos mais utilizados para alongamento do músculo peitoral menor são:

corner stretch

Corner stretch

sumo stretch

Sumo stretch

Legenda: A) upper back roll stretch B) center spine roll stretch

A) upper back roll stretch B) center spine roll stretch

Legenda: alongamento para o músculo peitoral menor

Alongamentos para o músculo peitoral menor

Outra alteração muito comum nos pacientes com dor no ombro é a contratura da cápsula posterior do ombro.  Esta alteração leva a uma limitação de um movimento específico do ombro, chamado de rotação interna.  Após certo período, o ombro com restrição da rotação interna passa a funcionar de modo alterado e sua rotação não ocorre mais no centro da articulação. Isto ocasiona um tensionamento excessivo de um tendão que tem origem no lábio da glenóide, chamado “cabeça longa do bíceps”.  Esta é a origem ou causa das lesões SLAP ou lesões do lábio superior da glenóide.  Leia mais sobre o diagnóstico e tratamento no artigo lesão SLAP.

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Medida da rotação interna do ombro

 

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Slepper stretch

 

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Cross-arm stretch

 

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Capsule posterior stretch

Não podemos esquecer que no tratamento das doenças do ombro deve ser realizado o alongamento do músculo trapézio – porção superior e da musculatura cervical.

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Alongamento do músculo trapézio

Mas antes procure um médico ortopedista especialista de ombro. Garantindo um diagnóstico e plano de tratamento adequado para seu problema.

Lesão do manguito rotador

O que é o manguito rotador?

O manguito rotador é o conjunto de 4 tendões com seus respectivos músculos que se localizam no ombro e envolvem a cabeça do úmero. Os tendões são: tendão supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor. Esses tendões são importantes na boa mobilidade do ombro. É o manguito rotador que nos permitem levantar objetos, rodar o braço, arremessar uma bola e realizar diversas atividades da vida diária com os membros superiores. A lesão do manguito rotador é a causa mais comum de dor no ombro.

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A)imagem de frente B) imagem de lado C) imagem por trás

Quais são as causas da lesão do manguito rotador?

As lesões podem ocorrer de duas maneiras:

  • Por traumatismos ou acidentes, por exemplo, acidentes automobilísticos, quedas da própria altura, ao carregar objetos muito pesados;
  • Degenerativas: com o nosso envelhecimento ocorre um enfraquecimento natural dos tendões, por diminuição ou alteração da estrutura das fibras de colágeno. Em algumas pessoas por características genéticas ou hábitos/antecedentes pessoais, por exemplo, tabagismo, esforços repetitivos pelo trabalho ou esporte, diabetes, reumatismos, podem ter um maior enfraquecimento do tendão, levando a sua ruptura ou lesão.

Quais são os sintomas da lesão do manguito rotador?

A dor está presente na maioria dos casos. Frequentemente está localizada na região mais lateral do ombro e irradia-se para o braço. Piora com a movimentação do ombro. E pode ser pior a noite, ao deitar na cama.

A dor também pode irradiar para a parte de trás ou para frente do ombro. Em muitos casos de dor mais próxima do pescoço, a origem do problema está na coluna cervical, e não no ombro, e pode ser causada por irradiação de uma hérnia de disco ou de uma artrose cervical.

Outro sintomas muito comum é a perda de força ou movimentação do ombro que comumente ocorre em lesões de maior tamanho.

dor na região lateral do braço compatível com lesão do manguito rotador

Dor na região lateral do braço compatível com lesão do manguito rotador

Localização da dor compatível com doenças da coluna cervical

Quais exames são importantes para o diagnóstico da lesão do manguito rotador?

A ressonância magnética é o melhor exame para o diagnóstico da lesão do manguito rotador. Permite avaliarmos a presença ou não da lesão, o seu tamanho e localização. Auxiliando na programação do melhor tratamento.

O ultrassom também permite o diagnóstico destas lesões mas com uma acurácia inferior à ressonância magnética, pois depende muito da experiência do medico radiologista.

A radiografia serve apenas para descartamos outros diagnósticos diferenciais como a artrose.

Ressonância magnética demonstrando lesão do tendão supraespinal

Ressonância magnética demonstrando lesão do tendão supraespinal

Quais são os tipos de lesão do manguito rotador?

As lesões do manguito rotador podem ser parciais, quando não ocorreu rompimento de toda espessura do tendão, ou completa/transfixante. Também as lesões são diferentes no número de tendões que são acometidos. As lesões são mais comuns no tendão supraespinal, seguidas pelo tendão infraespinal e do subescapular.

O tamanho da lesão também é importante sendo pequenas, lesões até 1 cm, médias, de 1 a 3 cm e grandes, lesões maiores que 3 cm. Outro aspecto importante avaliado pelo médico é a atrofia ou degeneração muscular que pode ocorrer nas lesões crônicas do manguito rotador.

A) Músculo sem atrofia B) Músculo com atrofia leve C) Músculo com atrofia grave

A) Músculo sem atrofia B) Músculo com atrofia leve C) Músculo com atrofia grave

Qual o tratamento da lesão do manguito rotador?

O melhor tratamento destas lesões depende de uma série de fatores como: idade do paciente, intensidade da dor, perda da função, número de tendões acometidos, se a lesão é parcial ou completa. Portanto, o tratamento deve ser individualizado para cada paciente. As lesões dos tendões não cicatrizam sozinhas. No entanto, nem todas as lesões precisam de cirurgia.

As lesões parciais do manguito rotador são geralmente de tratamento não-cirúrgico.  Utilizamos medicações antiinflamatórias, repouso, gelo e indicamos o tratamento fisioterápico com objetivo de reduzir a dor, melhor o alongamento e  fortalecer a musculatura ao redor do ombro. Evidentemente que as lesões dos tendões não cicatrizam mas podem ficar estáveis e assintomáticas por longo período. A cirurgia é indicada quando o tratamento conservador com reabilitação, corretamente feito por 3 a 6 meses, falha, ou seja, quando o paciente mantém dor e disfunção.  Para lesões acometendo menos que 50% da espessura do tendão, o tratamento não cirúrgico é muito eficiente,  o fortalecimento da musculatura, poupa a solicitação dos tendões do manguito rotador, permitindo que a lesão não progrida. Para lesões maiores que 50%, muitas vezes, o tratamento fisioterápico pode não ser eficaz.

Nas lesões completas ou transfixantes, a regra é o tratamento cirúrgico para a maioria dos casos. As lesões completas podem progredir de tamanho ao longo do tempo e quando uma lesão progride muito, ela pode se tornar irreparável, ou seja, mesmo com a cirurgia o tendão pode não retornar ao seu local de origem ou mesmo ter um risco altíssimo de rerotura. O tratamento não cirúrgico é reservado para pessoas com baixa utilização dos ombros (idosos não ativos) ou pessoas com contraindicações clínicas para o tratamento cirúrgico.  No entanto, se o paciente tem pouca ou nenhuma dor, a conduta pode ser não cirúrgica, realizando-se uma reabilitação adequada, evitando-se movimentos com o braço elevado e realizando um seguimento médico periódico para avaliar se há progressão da lesão ou piora dos sintomas.

Como é o tratamento cirúrgico da lesão do manguito rotador?

Atualmente a maioria das lesões do manguito rotador são operadas por artroscopia. Normalmente o paciente permanence internado no hospital por menos de 24 horas. Usualmente, para a realização da artroscopia de ombro, o paciente é submetido a uma anestesia geral complementada pelo bloqueio dos nervos do plexo braquial.  Realizar o procedimento apenas com anestesia local, apesar de possível, não tem se mostrado  confortável para o paciente e equipe médica. O objetivo da cirurgia é suturar os tendões rompidos na sua inserção óssea. Para auxiliar o cirurgião, existem implantes chamados âncoras que facilitam o reparo tendíneo. Os resultados do tratamento cirúrgico são bons e excelentes em 90% dos pacientes, com melhora da dor e função. Entretanto lesões menores, com menor atrofia muscular e melhor qualidade tendínea têm melhores resultados. Para saber mais sobre o tratamento cirúrgico das roturas do manguito rotador, clique aqui.

Vídeo: Reparo do manguito rotador

Como é o pós-operatório da lesão do manguito rotador?

Os tendões não têm uma grande irrigação sanguínea, portanto sua cicatrização é lenta. Portanto, para não sobrecarregar a sutura tendínea e comprometer o reparo, mantemos uma tipoia por 4 a 6 semanas. Atividades leves e alongamentos completos são permitidos somente após 6 semanas da cirurgia. Atividade com pesos é permitido após 3 meses. Esportes ou atividades físicas podem ser liberados depois de 6 meses ou mais. É importante ressaltar que esses prazos variam de acordo com a qualidade e resistência dos tendões do paciente, do tamanho e grau de retração da lesão e da opinião de cada cirurgião.

Fiz a cirurgia de reparo do manguito rotador e ainda tenho muita dor?

No pós-operatório imediato (primeiras 6 semanas) é comum ter dor pelo próprio ato cirúrgico e pela processo cicatrização dos tendões. Posteriormente, a dor pode ter diversos motivos: reroturas dos tendões, reabilitação inadequada, capsulite adesiva. Outra possibilidade é um diagnóstico incorreto, isto é, sua dor não era proveniente da lesão do manguito rotador e sim de outra problema, como por exemplo, uma hérnia de disco cervical.

Luxação do ombro

O que é a luxação do ombro?

Luxação do ombro é a perda de contato entre os dois ossos que compõem esta articulação: a cabeça do úmero e a superfície articular da escápula (glenóide). As luxações podem ocorrer de dois modos: por trauma como acidentes, quedas ou lesões no esporte; ou luxar sem motivo aparente, por frouxidão nos ligamentos do ombro (atraumática).

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Quais as lesões ocorrem na luxação do ombro?

Quando o ombro luxa, frequentemente ocorrem lesões nas estruturas ligamentares responsáveis pela estabilidade da articulação. Estas estruturas são a cápsula articular, o lábio ou labrum da glenóide e os ligamentos glenoumerais. A luxação mais comum é a anterior, isto é, a cabeça do úmero desloca-se para frente em relação a escápula. Neste tipo de luxação encontramos frequentemente a lesão do lábio anterior da glenóide (lesão de Bankart).

Lesão de Bankart

Lesão de Bankart

Outro problema comum é a lesão de Hill-Sachs, uma fratura com afundamento da cabeça do úmero. Ela ocorre pois a cabeça do úmero colide com a borda anterior da glenoide. Esta colisão causa o esmagamento da cabeça do úmero, pois é um osso mais frágil que o osso da glenoide. Para saber mais o que é a lesão de Bankart e a lesão de Hill-Sachs, consulte o seguinte post.

Lesão de Hill-Sachs

Lesão de Hill-Sachs

Em pacientes acima de 40 anos, além das lesões ligamentares, a luxação pode levar a lesões do manguito rotador.

Quais as complicações mais comuns da luxação do ombro?

A principal complicação é a cicatrização inadequada das estruturas ligamentares que pode levar a luxações recidivantes do ombro. Os deslocamentos podem ocorrer com maior facilidade. Em alguns pacientes podem ocorrer luxações, dormindo ou em atividades banais do cotidiano.

Episódios múltiplos de luxação do ombro aumentam o tamanho da lesão de Hill-Sachs e podem ocasionar fratura ou desgaste da região anterior da glenóide, agravando a instabilidade e aumentando a probabilidade de novas luxações.

Em pacientes maiores que 40 anos, a luxação pode provocar lesão dos tendões do manguito rotador.

Luxações recorrentes podem ocasionar desgaste da cartilagem da cabeça do úmero e da glenoide causando artrose.

A: ombro normal B: ombro com desgaste da região anterior da glenoide

A: ombro normal B: ombro com desgaste da região anterior da glenóide

Qual o tratamento imediato após a luxação do ombro?

Após o ombro deslocar ou sair do lugar, o tratamento imediato é reduzi-lo, isto é, recolocá-lo na sua posição original, restabelecendo o contato articular entre a cabeça do úmero e a glenoide. Isso deve ser feito por um médico e em ambiente hospitalar após avaliação clínica e realização de radiografias.

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É a primeira vez que meu ombro luxou, qual é o tratamento adequado?

Após a redução, o paciente deve ser imobilizado com uma tipoia. O tempo de imobilização depende da idade do paciente, pode ser de 2 a 4 semanas. Quanto mais jovem o paciente, maior o tempo de imobilização. Após este período, o paciente inicia o tratamento fisioterápico para restabelecimento da mobilidade articular e fortalecimento dos músculos do manguito rotador e estabilizadores da escápula.

Alguns artigos científicos recentes têm demonstrado que pacientes com idade inferior a 30 anos podem ter benefício se tratados cirurgicamente após o primeiro episódio de luxação, especialmente se do sexo masculino e praticante de esportes que utilizam os membros superiores. Neste grupo de pacientes, a recidiva dos episódios de luxação do ombro é de 50% sem o tratamento cirúrgico.

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Quais os exames devem ser realizados para a luxação do ombro?

Na luxação aguda, a radiografia é o exame que deve ser utilizado para confirmar o diagnóstico, excluir fraturas associadas e verificar se o ombro foi reduzido adequadamente.

Para pacientes com luxação recidivante, solicitamos a ressonância magnética, com este exame podemos diagnosticar as lesões ligamentares do ombro, a lesão de Hill-Sachs e verificar a presença de outras alterações como lesões tipo SLAP e lesões do manguito rotador.

Quando é indicado o tratamento não-cirúrgico para as luxações recidivantes?

Nos casos de luxação recidivante, o tratamento não-cirúrgico é indicado para os pacientes que apresentam frouxidão ligamentar sem lesão do lábio ou ligamentos, ou seja, nos casos atraumáticos.

O tratamento consiste no fortalecimento dos músculos do manguito rotador e estabilizadores da escápula. Evitando as posições do ombro no qual o paciente sente o ombro instável.

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Quando é indicado o tratamento cirúrgico para as luxações recidivantes?

O tratamento cirúrgico está indicado para todos os pacientes com 2 ou mais episódios de luxação do ombro e que possuem lesões ligamentares.

Como é o tratamento cirúrgico para as luxações do ombro?

A cirurgia geralmente é realizada por artroscopia. Nesta técnica minimamente invasiva, através de 3 incisões de 1 cm. Conseguimos reinserir os ligamentos lesados junto ao osso, através de pequenos parafusos de 3mm que tem fios de sutura na sua ponta, chamados de âncoras.  Os ligamentos reinseridos no seu local adequado, retensionam a capsula articular, restabelecendo os mecanismos estabilizadores do ombro perdidos durante a luxação. A cirurgia costuma ter alto índice de sucesso, 90-95% dos pacientes não apresentam novas luxações. Para saber mais sobre a cirurgia para luxação do ombro, consulte o artigo cirurgia para luxação do ombro.

Vídeo: Tratamento cirúrgico da luxação do ombro

Em pacientes com grande desgaste ósseo pelas múltiplas luxações (lesões ósseas maiores que 25% da superfície articular da glenoide), o reparo isolado dos ligamentos não é suficiente para restabelecer a estabilidade do ombro. Nesses casos a cirurgia indicada é a de Latarjet. Que consiste na retirada de um enxerto ósseo. Este enxerto é retirado de um osso chamado coracoide próximo da articulação do ombro e fixado com parafusos na borda do defeito ósseo, aumentado a superfície óssea e estabilizando o ombro de modo adequado.

 

 Cirurgia de Latarjet

Cirurgia de Latarjet

Fiz a cirurgia para luxação do ombro e ele ainda sai do lugar?

Existem várias causas para a falha da cirurgia, entre elas podemos destacar: reparo isolado das lesões ligamentares em pacientes com defeitos ósseos grandes, não cicatrização dos ligamentos e falha na reabilitação.

Somente com uma avaliação clinica cuidadosa e exames de imagem pós-operatórios é possível identificar a causa e o tratamento possível para resolução do problema.

Como é a reabilitação pós-operatória?

O paciente deve ficar imobilizado com uma tipoia por 1 mês para o ligamento reinserido cicatrize adequadamente. Após este período são iniciados os exercícios para restabelecimento da mobilidade articular. O fortalecimento muscular é iniciado com 2 a 3 meses de pós-operatório. O paciente pode retornar para atividades esportivas sem restrições com 5 a 6 meses após o tratamento cirúrgico.

Lesão SLAP (lesão do lábio superior)

As lesões SLAP  são aquelas que ocorrem no lábio superior da glenóide. A superfície articular da escápula (glenóide) articula com a cabeça do úmero formando a articulação do ombro. O lábio é uma estrutura que circunda a superfície articular da glenóide aumentando a área e a estabilidade do ombro, evitando que ele luxe com a movimentação.

Estas lesões foram descobertas apenas há 25 anos com o desenvolvimento das técnicas de artroscopia e melhora dos métodos diagnósticos. Comumente estas lesões acometem a origem do músculo bíceps, pois um dos tendões deste músculo origina-se nesta região.

Representação anatômica da lesão SLAP

Representação anatômica da lesão SLAP

O que causa as lesões SLAP?

As lesões podem ter origem traumática durante uma atividade esportiva, queda ou outro acidente. Também podem ter origem degenerativa por movimentos repetitivos com os ombros. É comum sua presença em atletas de esporte de arremesso (tênis, vôlei, atletismo).

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Como é feito o diagnóstico?

Os pacientes com lesão SLAP referem dor no ombro que não tem uma localização específica, o que dificulta o diagnóstico. Em geral, o exame clínico do paciente pode ajudar, mas não confirma o problema. As lesões SLAP dificilmente são doenças isoladas nos ombros dos pacientes, normalmente as encontramos associadas a lesões do manguito rotador ou outras alterações degenerativas que confundem o diagnóstico. A ressonância magnética ou artroressonância (ressonância com contraste) são os exames que podem confirmar o diagnóstico.

Ressonância magnética demonstrando uma lesão SLAP

Ressonância magnética demonstrando uma lesão SLAP

Como é o tratamento das lesões SLAP?

As lesões SLAP não são todas tratadas cirurgicamente. A maioria das lesões são degenerativas, existe apenas uma leve alteração no lábio superior da glenóide. Para estes pacientes o tratamento fisioterápico está indicado. Os objetivos da reabilitação são alongamento da cápsula posterior do ombro que eventualmente está pouco alongada e fortalecimento da musculatura ao redor da escápula e dos rotadores externos e internos dos ombros. Atualmente, mesmo em pacientes jovens e atletas com lesões onde há destacamento do lábio, a reabilitação fisioterápica é o tratamento inicial, pois pode ser o suficiente para eliminar a dor do paciente e permitir a prática esportiva normal sem necessidade de um longo período de reabilitação. Uma publicação científica recente demonstrou que mesmo em atletas de alto rendimento, o tratamento não cirúrgico da lesão SLAP é efetivo em 70% dos casos.

Alongamento da cápsula posterior do ombro

Alongamento da cápsula posterior do ombro

Quando está indicado o tratamento cirúrgico da lesão SLAP e qual o melhor tratamento?

A minoria dos pacientes precisa de tratamento cirúrgico. Ele está indicado apenas quando não há melhora com a reabilitação fisioterápica. Existem 02 tipos de cirurgia: o reparo do lábio superior e a tenodese do bíceps. A primeira opção é indicada para pacientes abaixo de 40 anos de idade e a tenodese do bíceps para aqueles com mais de 40 anos.

No reparo da lesão SLAP, o lábio é reinserido na porção superior da glenoide com auxílio de âncoras.

Reparo da lesão SLAP com auxílio de âncoras

Reparo da lesão SLAP com auxílio de âncoras

Na tenodese, o bíceps é cortado de seu local original e reinserido no úmero com auxílio de âncoras ou parafusos. Ambas técnicas são feitas por artroscopia. As principais complicações do tratamento cirúrgico são dor residual, perda de força do arremesso e rigidez que podem ser minimizadas com a escolha da técnica adequada.

Tenodese da cabeça longa do bíceps

Tenodese da cabeça longa do bíceps

Como é o pós-operatório da lesão SLAP?

Após a cirurgia o paciente deve ficar imobilizado com tipoia por 1 mês, exercícios para ganho de amplitude da movimentação são iniciados após este período. Fortalecimento é iniciado após 3 meses da cirurgia e o retorno ao esporte de 5 a 6 meses.

Cisto paralabral e a lesão SLAP

Cisto paralabral no ombro

Cisto paralabral no ombro

Algumas lesões SLAP podem favorecer a formação de cistos ao redor da articulação do ombro, chamados cistos paralabrais ou paralabiais. Este cisto é benigno e formado pelo acúmulo de líquido articular que escapa da articulação pela lesão SLAP. A maioria dos cistos são assintomáticos e não necessitam ser tratados, mas alguns quando grandes podem comprimir algum nervo e levar a dor e diminuição da força. Quando existe esta compressão deve ser indicado o tratamento cirúrgico.

Tendinites e bursites

A tendinite ou tendinopatia é o processo degenerativo/inflamatório de um tendão. No ombro, o conjunto de tendões chamado manguito rotador formado pelos tendões supraespinal, infraespinal, subscapular e redondo menor é o mais comumente acometido. A bursa é uma “bolsa” que recobre os tendões facilitando seu deslizamento. A bursite é a inflamação da bursa. Ela é considerada a causa mais comum de dor nos ombros por muitas pessoas, mas este conceito não está correto. Na verdade, a tendinopatia do manguito rotador é o principal problema. A bursa por contiguidade pode também estar inflamada.

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O que causa as tendinites?

A causa das tendinites é multifatorial, dificilmente conseguimos apontar uma única causa. Fatores genéticos, tabagismo, reumatismos, diabetes podem ocasiona-la. Esforços repetitivos com os ombros, especialmente aqueles no qual o braço fica acima da altura da cabeça e traumatismos também podem gerar um processo inflamatório dos tendões do manguito rotador. Para suportar esforços repetitivos esses tendões devem ter uma musculatura bem desenvolvida e alongada. Também não devemos esquecer que a postura do tronco é importante, pois permite que a escápula fique bem posicionada ao realizarmos o movimento de elevação do braço e impede que os tendões colidam contra o acrômio, ocasionando a “síndrome do impacto”. O acrômio é osso que fica logo acima dos tendões e da bursa (tecido que reveste os tendões). A colisão dos tendões contra o acrômio pode por atrito levar a inflamação destes tendões.

Colisão do manguito rotador contra o acrômio (Síndrome do Impacto)

Colisão do manguito rotador contra o acrômio (Síndrome do Impacto)

Quais são os principais sintomas?

  • Dor no ombro que irradia-se para região lateral do braço;
  • Dor ao movimentar o ombro, principalmente ao elevar o braço acima do nível da cabeça;
  • Dor ao deitar na cama ou dormir sobre o ombro acometido.

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Como é feito o diagnóstico?

A tendinite do manguito rotador é uma das principais causas de dor no ombro. Através do exame físico e de exames de imagem, como a ultrassonografia ou ressonância magnética podemos confirmar o diagnóstico.

Mas é importante salientar que o laudo de um exame descrevendo a presença de tendinite ou bursite não significa necessariamente que estas alterações sejam as causas de dor no ombro. Outras doenças, como hérnia de disco da coluna cervical, capsulite adesiva ou lesão tipo SLAP podem ser os motivos da dor e não estejam presentes no laudo do exame. Assim, somente o seu médico através da história e exame clínico juntamente com os exames de imagem poderá informar qual a causa exata do seu problema.

Ressonância magnética do ombro - Bursite (seta)

Ressonância magnética do ombro – Bursite (seta)

Como é o tratamento?

O tratamento da tendinite do ombro é sempre inicialmente não-cirúrgico, podemos utilizar gelo, antiinflamatórios e analgésicos. Devem ser evitados também os fatores que iniciaram ou agravaram os sintomas.

Portanto, devem ser reduzidos os movimentos repetitivos com os ombros. O tratamento fisioterápico envolve, inicialmente, um protocolo de analgesia, que pode incluir a utilização de gelo ou calor local com a utilização de ultra-som, ondas curtas ou outros meios físicos. Posteriormente, são seguidos protocolos de alongamento e fortalecimento da musculatura ao redor da escápula e do manguito rotador.

Uma infiltração no ombro com corticoide pode ser utilizada nos casos refratários às medicações por via oral. Lembrando que as infiltrações devem ser utilizadas com cuidado, pois podem enfraquecer os tendões e aumentar a chance de ocorrer uma ruptura.

Tratamento cirúrgico

Raramente é utilizado. Deve ser realizado o tratamento não-cirúrgico por 6 a 9 meses. Na maioria dos pacientes esse tratamento é eficaz. Caso o paciente não apresente melhora pode ser indicada uma artroscopia para remoção da bursa inflamada e remoção de esporões do acrômio, aumentando o espaço para os tendões. Ainda durante a artroscopia, os tendões podem ser visualizados diretamente. Se houver alguma lesão no tendão não diagnosticada nos exames de imagem, ela pode ser reparada.

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Quais os riscos de uma tendinite no ombro não ser tratada?

O paciente pode permanecer por longo período com dor no ombro que irá prejudicar sua atividade profissional e/ou esportiva.

Outro dado relevante é que o processo inflamatório por longo período pode enfraquecer os tendões e provocar uma ruptura ou lesão no manguito rotador que podem exigir um tratamento cirúrgico.

Lesão do manguito rotador

Lesão do manguito rotador

Luxação acromioclavicular

O que é a luxação acromioclavicular?

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É uma lesão que ocorre nos ligamentos entre a clavícula na sua porção mais lateral e o acrômio, ocasionando a perda do contato normal entre as superfícies articulares destes dois ossos. Ocorre frequentemente em traumatismos quando o paciente cai sobre o ombro. Comum em esportes como judô, ciclismo e futebol. A articulação entre a clavícula e o acrômio é estabilizada por dois conjuntos de ligamentos: um entre o acrômio e a clavícula e outro entre a clavícula e o processo coracoide.

Figura demonstrando a lesão dos ligamentos estabilizadores da articulação acromioclavicular

Figura demonstrando a lesão dos ligamentos estabilizadores da articulação acromioclavicular.

Quais são os sintomas e como podemos diagnóstica-la?

Os sintomas são dor e edema na região mais lateral da clavícula. Dificuldade para elevar o ombro. A luxação acromioclavicular é facilmente diagnosticada por radiografias do ombro. Em casos mais leves, as radiografias podem ser normais, nestes casos a ressonância magnética pode confirmar o diagnóstico.

Ressonância magnética do ombro demonstrando ruptura dos ligamentos coracoclaviculares

Ressonância magnética do ombro demonstrando ruptura dos ligamentos coracoclaviculares.

Quais são os diferentes tipos da luxação acromioclavicular?

A luxação acromioclavicular pode ser classificada pelo grau de lesão dos ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares e consequentemente pelo desvio da clavícula em relação ao acrômio.

No tipo 1, o mais leve, temos apenas um estiramento dos ligamentos acromioclaviculares, sem nenhum desvio da clavícula;

No tipo 2, temos um rompimento dos ligamentos acromioclaviculares, mas os ligamentos coracoclaviculares estão íntegros, também não ocorre nenhum desvio da clavícula;

No tipo 3 ocorre ruptura dos ligamentos coracoclaviculares com desvio para cima da clavícula de 25 a 100% em relação ao lado normal;

Nos tipos 4 e 5 ocorrem lesão de todos ligamentos e da musculatura ao redor da clavícula e acrômio, levando a um desvio maior da clavícula. No tipo 4, a clavícula desvia-se para trás e no tipo 5, o desvio superior da clavícula é de mais de 100% em relação ao lado contralateral.

 

 Radiografia demonstrando luxação acromioclavicular tipo 5 com desvio superior a 100%

Radiografia demonstrando luxação acromioclavicular tipo 5 com desvio superior a 100%

Como é o tratamento da luxação acromioclavicular?

Os tipos 1 e 2 são sempre de tratamento não-cirúrgico, com uso de gelo, antiinflamatórios e tipoia por 7 a 14 dias. Posteriormente deve ser iniciado o tratamento fisioterápico para recuperação da movimentação e força do ombro.

O tratamento das luxações do tipo 3 é assunto controverso entre os especialistas de ombro, mas as evidências atuais apontam que o melhor tratamento seja o não-cirúrgico.

Para as lesões do tipo 4 ou 5, o tratamento deve ser cirúrgico.

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Como é o tratamento cirúrgico?

O tratamento cirúrgico pode ser feito pelo método aberto ou artroscópico, existem múltiplas técnicas e dispositivos para redução e estabilização da clavícula. Entretanto o mais importante é que nas lesões com menos de 4 semanas, apenas a redução e estabilização da clavícula são suficientes para cicatrização dos ligamentos na sua posição original.

Nas lesões com mais de 4 semanas é necessário o uso de algum reforço biológico. Esse reforço pode ser um ligamento do próprio ombro (cirurgia de Weaver-Dunn) ou um tendão do joelho semelhante às cirurgias de reconstrução do ligamento cruzado. Após o tratamento cirúrgico o paciente deve usar a tipoia por 6 semanas.

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Vídeo

Capsulite adesiva (ombro congelado)

O que é capsulite adesiva ou ombro congelado?

capsulite adesiva

É uma doença que acomete o ombro caracterizada por dor, especialmente a noite e perda progressiva da movimentação. Ocorre mais frequentemente em mulheres. A faixa etária mais acometida é dos 40 aos 60 anos de idade.  A capsulite ocorre por fatores genéticos e metabólicos, mal compreendidos atualmente.  É mais comum em diabéticos e pacientes com alterações do funcionamento da tireoide. Mas, felizmente é uma doença autolimitada, isto é, têm cura mesmo sem tratamento.

A capsulite ocorre por uma inflamação na cápsula articular do ombro, seguida por um enrijecimento da mesma com limitação dos movimentos do ombro.

 Capsulite Adesiva

A) ombro normal B) ombro com capsulite adesiva

Quais são os sintomas e a evolução da capsulite?

O curso clínico da capsulite adesiva consiste em três fases, sendo que o ciclo total de duração da doença pode durar de 12 a 36 meses. Entretanto, estudos demonstram que pacientes que procuram atenção médica assim que os sintomas aparecem, recuperam-se mais rapidamente.

Primeira fase (inflamatória): o paciente apresenta dor difusa no ombro, de surgimento gradual e que progride durante semanas até meses. Frequentemente, a dor piora a noite.

Segunda fase (congelamento): a dor diminui de intensidade, sendo mais comum na movimentação do ombro. O paciente descreve dificuldade com as atividades diárias por uma restrição na movimentação do ombro, não consegue pegar objetos em pratileiras altas, pegar uma carteira no bolso de trás da calça, prender o sutiã, entre outras. Esta fase dura de 4 a 12 meses.

Terceira fase (descongelamento): Essa fase prolonga-se por semanas a meses e, com o retorno gradual da movimentação do ombro, a dor diminui.

Muitas vezes, o retorno total da movimentação não é possível, embora muitos pacientes sintam subjetivamente algo próximo do normal.

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Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico é feito principalmente pela história e exame clínico. Exames laboratoriais e de imagem muitas vezes não ajudam no diagnóstico. Apenas radiologistas experientes conseguem através de uma ressonância magnética identificar esta doença, identificando o processo inflamatório e o aumento da espessura da capsula articular. Infelizmente muitas vezes os pacientes ficam por meses tratando seu problema como tendinite ou bursite no ombro, quando o diagnóstico correto é de capsulite adesiva.

cápsula articular

capsulite_4

*Cápsula articular com sinais inflamatórios e com aumento da espessura

Quais são outros diagnósticos que podem causar limitação da movimentação do ombro?

Como é o tratamento?

Felizmente, a capsulite adesiva é uma doença com cura espontânea, mas isto não significa que não deve ser feito nenhum tratamento. Na fase inicial da doença (inflamatória), analgésicos, antiinflamatórios e compressas de gelo são a base do tratamento. Nesta fase, o paciente precisa mais do que tudo melhorar a dor e controlar a inflamação, enquanto alongamentos excessivos podem inclusive piorar os sintomas, aumentar o processo inflamatório e a duração da doença. Ainda nesta fase, medicamentos da classe dos corticoides, administrados tanto por via oral quanto por injeções intramusculares são terapias usadas para a melhora da dor e da mobilidade.

Na fase de rigidez da doença, exercícios para alongamento e ganho da movimentação passam a ser primordiais. O acompanhamento desses exercícios por um fisioterapeuta costuma evoluir com melhores resultados.

Mais de 90% dos pacientes melhoram com o tratamento não cirúrgico.

Uma pequena parcela dos pacientes, mesmo fazendo exaustivamente o tratamento fisioterápico não conseguem ganhar movimentação no ombro e são candidatos ao tratamento cirúrgico. Para saber mais sobre as opções de tratamento da capsulite adesiva, consulte o seguinte texto.

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Como é o tratamento cirúrgico e quando está indicado?

Quando a rigidez e diminuição dos movimentos do ombro persistem, apesar do tratamento fisioterápico por um período prolongado, a cirurgia está indicada. Importante salientar que a cirurgia só deve ser realizada quando o paciente já passou da fase inflamatória da doença, quando os sintomas de dor já melhoraram e a principal queixa é a rigidez do ombro.

Quando indicado, o procedimento cirúrgico é realizado por uma técnica minimamente invasiva chamada artroscopia do ombro. Nesta técnica, a cápsula e outras estruturas espessadas e contraídas são visualizadas e liberadas, e o paciente tem um ganho imediato da movimentação. Após a cirurgia, porém, para evitar que a cápsula cicatrize de maneira contraída, uma boa fisioterapia torna-se necessária.

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Tendinite calcária

É uma tendinite que caracteriza-se por depósitos de cristais de cálcio no interior dos tendões do ombro. É mais comum em mulheres e pessoas acima de 40 anos de idade. As causas da formação destes depósitos de cálcio são desconhecidas, não estão relacionadas a atividade do paciente, alimentação ou acidentes prévios.

Como é feito o diagnóstico da tendite calcária?

Os sintomas da tendinite calcárea ou calcária são muito semelhantes as tendinites ou bursites do manguito rotador. Pela radiografia do ombro podemos fazer o diagnóstico, visualizando as calcificações nos tendões.

Radiografia demonstrando calcificação no tendão supraespinal

Radiografia demonstrando calcificação no tendão supraespinal

 

Ressonância magnética demonstrando calcificação no tendão supraespinal

Ressonância magnética demonstrando calcificação no tendão supraespinal

Como é o tratamento da tendinite calcária do ombro?

Os depósitos de cálcio na tendinite calcária ou calcárea se formam lentamente ao longo dos meses ou anos, durante esta fase muitos pacientes tem um desconforto leve no ombro ou são até assintomáticos. Durante esta fase o tratamento clínico com fisioterapia e medicações anti-inflamatórias é muito efetivo. Para casos refratários pode ser utilizada a terapia por ondas de choque.

Terapia por ondas de choque

Terapia por ondas de choque

Sabemos que na maioria dos pacientes, a calcificação será reabsorvida sozinha ao longo do tempo. Durante a fase de reabsorção, pelo processo inflamatório, a dor pode piorar. Nesta etapa, podemos utilizar analgésicos e anti-inflamatórios potentes. Pode ser realizada uma infiltração no ombro no intuito de aspirar e/ou quebrar as calcificações com ótimos resultados.

Infiltração no ombro

Infiltração no ombro

Quando está indicado o tratamento cirúrgico?

Em alguns pacientes, as calcificações não são reabsorvidas ao longo do tempo e o tratamento clinico não é efetivo, sendo indicado o tratamento cirúrgico para remoção das calcificações. Atualmente o tratamento é realizado por artroscopia . Fazemos a remoção das calcificações que estão no interior dos tendões com cuidado para não ocasionar um dano maior ao tendão. Em alguns casos pode ser necessária uma sutura adicional nos tendões. A reabilitação pós-operatória pode variar de 2 a 6 meses dependendo do grau do comprometimento tendíneo.

Artroscopia para remoção dos depósitos de calico

Artroscopia para remoção dos depósitos de calico

Artrose do ombro

A osteoartrose ou osteoartrite do ombro é uma doença caracterizada por um desgaste da cartilagem que recobre os ossos da cabeça do úmero e da glenoide (escápula). Uma articulação para ter uma movimentação adequada e sem dor precisa ter suas superfícies recobertas de cartilagem saudáveis, lisas e bem lubrificadas. Na artrose do ombro ocorre um desgaste da cartilagem causando dor e diminuição da movimentação. A artrose do ombro é muito menos frequente que a artrose do joelho ou quadril.

artrose_ombro_1

Tenho artrose da articulação acromioclavicular é a mesma coisa?

Não, estamos falando da artrose da articulação glenoumeral, isto é, entre a cabeça do úmero e a escápula. A artrose da articulação acromioclavicular (articulação entre a clavícula e o acrômio) é extremamente frequente na população e sem sintomas na grande maioria dos pacientes. Eventualmente pode ocasionar dor nos pacientes. O tratamento para a artrose desta articulação é sempre inicialmente não cirúrgico, com medicamentos e fisioterapia.

A) Artrose do ombro (glenoumeral) B)Artrose acromioclavicular

A) Artrose do ombro (glenoumeral) B)Artrose acromioclavicular

Quais são as causas da artrose do ombro?

A maioria dos casos de artrose não tem uma causa conhecida e são chamadas de artroses primárias. Provavelmente fatores genéticos pouco conhecidos ocasionam o desgaste da articulação. Mas existem casos onde as causas são conhecidas. Entre elas temos as fraturas prévias, doenças reumatológicas e a osteonecrose (infarto ósseo). Existem também pacientes com lesões grandes e crônicas do manguito rotador que podem desenvolver um desgaste da cartilagem do ombro chamada de artropatia do manguito rotador.

A) Artrose do ombro primária B) Artrose por doença reumatológica C) Artropatia do manguito rotador

A) Artrose do ombro primária B) Artrose por doença reumatológica C) Artropatia do manguito rotador

Quais são os sintomas e como é feito o diagnóstico?

Os principais sintomas são dor e dificuldade para realizar os movimentos com o ombro. Nos casos mais graves, a dor costuma ser intensa e não melhora com analgésicos convencionais. O diagnóstico pode ser feito pela radiografia convencional. A ressonância magnética pode ser solicitada para avaliar outras lesões associadas.

Como é o tratamento da osteoartrose do ombro?

Infelizmente, a artrose do ombro é uma doença que não podemos impedir sua progressão, entretanto algumas medidas como o fortalecimento e alongamento dos músculos do ombro, bem como a restrição de atividades repetitivas com os ombros podem retardar sua evolução. Pode ser também utilizado medicamentos que favorecem o metabolismo da cartilagem e a produção do líquido articular que nutre e lubrifica a articulação. Entre estas medicações, temos a condroitina e a glicosamina por via oral e o ácido hialurônico por via injetável. Para diminuir a dor, analgésicos, antiinflamatórios e o tratamento fisioterápico devem ser utilizados.

Quando o tratamento cirúrgico deve ser indicado?

Quando os sintomas não melhoram com as medidas não cirúrgicas descritas acima. Evidentemente que casos de artrose leve e moderada respondem melhor ao tratamento clinico. As artroses graves, correspondem a maioria dos casos que serão submetidas ao tratamento cirúrgico.

Quais são as opções do tratamento cirúrgico?

Eventualmente, quando a artrose é leve, pode ser indicado o tratamento por artroscopia. Entretanto, a técnica mais utilizada é a prótese ou artroplastia do ombro, onde a articulação com artrose é substituída por componentes metálicos. Existem diferentes tipos de prótese e cada uma têm suas indicações especificas. A prótese tipo resurfacing e a artroplastia parcial envolvem a substituição apenas do úmero, sem colocação de um implante na glenoide (escápula). São indicadas em pacientes mais jovens e com artrose acometendo somente o úmero. A artroplastia total, onde são substituídas a cabeça do úmero e a glenoide, é indicada na maioria dos casos. A artroplastia reversa é utilizada nas artroses associadas a lesões do manguito rotador.

A) Prótese “resurfacing” B)Prótese total do ombro C) Prótese reversa do ombro

A) Prótese “resurfacing” B)Prótese total do ombro C) Prótese reversa do ombro

Como é o pós-operatório?

O paciente deve ficar imobilizado por 1 mês com uma tipoia, posteriormente é iniciado o tratamento fisioterápico para recuperar a movimentação do ombro. Os exercícios de fortalecimento são iniciados após o terceiro mês de pós-operatório.